Ders kitaplarında tekrar tekrar altı çizilen bu ifade sağlam bir gerekçeye mi dayalı yoksa sığ bir hastalık modelinin Şizofreni ile Çoğul Kişiliğin birbiriyle karıştırılmasına engel olma telaşından mı ibaret?
Şunlara bakmak işe yarayacak: Bölünme/Gevşeme/Çözülme ile Disosiyasyon kavramları gerçekten apayrı psikopatoloji boyutları mıdır? Bunları kurama kazandıran hekim-bilimcilerin yöntemlerinde nasıl benzerlikler ve ayrımlar vardı?
Bu sorulara cevap verneye çalışırken, kuramı oluşturanların çalışma yöntemlerine, içinde bulundukları tıp-bilim kültürüne, epistemolojilerinin ayrıntısına bakmak gerek.
Bleuler 1898'de Burghölzli'nin başına geldiğinde, iki genç meslektaşının, Carl Gustav Jung ile Franz Riklin’in ilginç bir test uyguladıklarını gördü. “Kelime ilişkileri” dedikleri bu test, hastaların kendilerine söylenen kelimelerin ardından akıllarına ilk geleni söylemelerine dayalıydı. Cevapların içeriğine, soru cevap aralığına, tekrarlama eğilimine vb özelliklere bakarak bilinçdışı dürtüler, kişiler arası ilişkiler, bilişsel yetiler gibi işlevleri ve özellikleri araştırıyorlardı. Test Bleuler’in ilgisini çekti, “bunu sağlıklı kişilere de uygulayın," dedi.
Yirminci yüzyılın başında Avrupa’da psikiyatri nöroloji ayrımı yerleşmiş değildi. Duygu-düşünce-davranış (DDD) belirtilerini açıklama girişimlerinde psikopatolojik varsayım ve formülasyonlar eksik değildi, ama çoğu kuramın indirgeme hedefinde nörofizyolojik değişkenler psikanalitik kavramlara ağır basıyordu. Nihai hedef çoğu araştırmacı hekim için hastalıkların nöral substratı idi. Yani akıl/ruh hastalıklarına ilişkin sorular sözgelişi inmeye ilişkin olanlardan farksızdı: “Lezyon nerede?” Bu kadarını aşırı bulanlar, frenolojiyle bir görenler için bile, en azından şu: “Nöral mekanizma nedir?”
Kelime ilişkileri testinin bulgularını Jung bilinçdışı kuramı bağlamında yorumladı, Bleuler tıp ve nöropsikoloji bakışıyla. İlk bakışta hayli keskin bir ayrım olabilir bu. Kuramlarının içeriğinin gitgide farklılaştığı da doğru. Ne var ki, bu yol ayrımı epistemolojilerinde temel bir ortaklığın kalmasına engel olmadı. Her iki kuramda da öncelikli olan hastalar ile sağlıklılar arasında mutlak (kategorik) bir ayrım yapmak değildi; hasta denenler ile sağlıklıların kesintisiz (sürekli) bir çizgi (continuum) üzerinde yer aldığını gözlemişlerdi.
Bleuler, meslek hayatı boyunca değilse de zaman içinde hasta-sağlıklı karşıtlığından, keskin ayrımlardan uzaklaşmayı başarmıştır. Kraepelin ile aralarındaki temel ayrım, gözlemini normal-anormal ayrımından bağımsız kalarak anlamlandırmaya çalışmasıdır. Bunun asıl çıkış noktası etik değil epistemolojikti, kanımca. Yani yöntemi ve kuramında asıl gözettiği iyilik ve erdem değil gerekçelendirilebilirlik idi. Yönteme ilişkin düşüncesinin çağdaşlarının çoğuna kıyasla daha eleştirel ve kapsayıcı olduğunu düşünüyorum. Emekliliğinden beş yıl önce, 61 yaşındayken yazdığı ve daha az tanınan bir eseri var: Das Autistisch-undisziplinierte Denken in der Medizin und seine Überwindung (Berlin, Springer; 1919). Tıpta “otistik ve disiplinsiz” düşüncenin, dolayısıyla isabetsiz klinik kararların yaygınlaştığından yakınmış ve çözüm önerilerini yazmış. Bildiğim kadarıyla “otistik düşünce” ifadesini daha önce psikopatoloji dışında kullanmıyor. Deneyimi arttıkça, otizm dediği psikopatoloji boyutunun katı düşünce eğilimiyle ve kendini eleştirmekten uzak kalışla ilişkisini fark etmiş olsa gerek. Dahası, “otistik düşünce”nin hastalığa özgü olmadığını, inanma ve aidiyet ihtiyacının herkeste—kendi öznel yaşantısına ve/veya döneme, kültürel iklime bağlı olarak—eleştirelliğe ket vurabileceğini görmüş. Doğrudan yönteme ilişkin eleştirel bir eser bu. Çağdaşlarında az rastlanan bir tutuma işaret ediyor: Mutlak inanç ile kolaycı şüphecilik arasında bir denge tutturmaya çalışmak ve bu çabayı sürekli etkin tutma disiplini: Apologetic olabilmek.
İşte Kraepelin’den farkı en çok bu tutumda açığa çıkıyor. Bleuler, yönteminden yeterince şüphe duyabilecek bir açıklığa, serbest düşünceye yatkın. Mutlak olması mümkün olmayan bilimlerle uğraşanlar için vazgeçilmez bir bakış açısı bu. Duygu-düşünce-davranış özelliklerini/belirtilerini anlamaya açıklamaya çalışırken ulaşacağımızın olsa olsa “çoğu zaman, çoğu örnekte, for the most part” doğru olanla sınırlı kalacağının kabulü; belirsizliğe tahammül.
Kraepelin, yanıldığı hususlar olduğunu kabul edecek olgunluktan, disiplinden tamamen yoksun değildi elbet. Ne var ki, kariyerinin bütününe baktığımızda tümel olanın peşinden koşmayı, DDD özelliklerini/belirtilerini saf doğal antitelere indirgeme hedefini hiç bırakmadığını görüyoruz.
Bleuler’in gözlemlerinin zenginliğinde hastalarıyla uzun süre vakit geçirmesinin payı büyüktü. Kelime ilişkileri testini merak ettiğinde yaptığı da böyleydi. “Veriyi” istemekle yetinmedi, uygulanışını izledi.
Bleuler’in öncelikli işi bilim değil hekimlik (ars, meslek, zanaat) idi. Bilime, sistematik gözleme değer vermiyor değildi. Sistematik gözlem doğrultusunda hem yazıyor hem kuram geliştiriyor, ancak yönteminin doğa bilimlerindeki ile bir olamayacağını biliyordu. Duygu-düşünce-davranış ile ilgili olarak doğal/mutlak olan gerçekleri (vakıaları, fact olanları) hedefleyenlerin dahi yollarını psikopatolojiden geçirmek zorunda olduğunun farkındaydı. Bu alanda çalışırken yansız, “dışarıdan”, kayıtsız (disinterested) bir bakış eksik kalacaktı. Gene bir benzetme ile söyleyeyim: Fenomenolojinin 20. yüzyıldaki başlıca temsilcilerine yetişebilseydi, bu anlayışın psikopatolojideki izdüşümünü göz ardı etmezdi.
Kraepelin’in gerçeğe, vakıa olana ulaşma çabasında ise, empati, öznellik, öznellikler-arasılık öncelikli olmazdı muhtemelen. Onun “klinik seyir” anlayışı fenomenolojideki zamansallığı (temporality) içermiyor; doğal bir varolanın (antitenin) zaman içindeki değişimine bakıyor sadece. “Bilişsel yıkım” dediği, mesela, evrensel bir gerçek olma iddiasını taşıyor; mesela yaşlanmanın bileşenlerine daha çok benziyor. Belli bir kişinin yaşantısına, o kişiye ve yalnızca o kişiye özgü (unique) olanla ilgili değil pek. "Tanı kartlarının hepsini doldurmaya benim vaktim yetmez," diyesiymiş; yedi yüzden fazla—üstelik eksik verisi olan—kartı içine düşerek uzun uzun incelediği halde. (Önce eksik veriyi tamamlasaymış, diyorum okurken; ya da ağabeyiyle botaniğe devam etseymiş. O da olmadı, Wundt'la, deneysel psikolojiyle. Tam bilemeyiz tabii; bu yorumumda hata veya eksiklik olabileceğini kabul ederim.)
Bleuler'in psikanalitik yönteme değer verişinde Jung'unkinden farklı bir amaç daha etkili oldu, anladığım kadarıyla. Bilinçdışı kavramının işe yaradığına aklı yatıyordu yatmasına; İsviçreli Freud okurları derneğini kurup başkanlığını yürütecek kadar üstelik; ne var ki, kelime testinin ona ilginç gelmesinin tek nedeni psikanalitik yönteme ilgi duyması ve değer vermesi değildi; bu testin bilinç alanındaki ruhsal işleyişi kavramada da ek bir olanak sunabileceğini düşünüyordu. Yani kurulan ilişkilerden, "serbest çağrışımlardan" yola çıkarak kendi psikopatoloji kuramına malzeme topluyordu. Muhtemelen, öznelliği yok saymaksızın denetleme disiplinine uygun, ayrıntlı/ayrıntıcı, kısacası kendi ölçütlerine göre tatminkar olan bir hasta görüşmesi olanağını ancak psikanalitik görüşmelerde buluyordu da ondan. Nitekim onun “asosiyasyon” kavramı düşüncedeki çağrışımlardan ziyade bağlantıya, bağa karşılık gelir: Afekt ya da düşünce yüklü komplekslerin birbirleriyle, iradeyle ve davranışla bağları. Kelime seçiminde fazla titizlik etmemiş; mesela spaltung (splitting) ile disosiyasyonun nüanslarını açıklamaya başlayıncaya kadar bu ikisini birbirlerinin yerine kullandığı olmuş. “Afekt yüklü düşünce”, “afekt ya da düşünce yüklü kompleks” gibi yakın—ve müphem olabilen—ifadeleri tam açıklamaksızın kullanmış. Ne var ki, bunu sadece özensizlik olarak görmek haksızlık olur. Unutmamalıyız ki, yoğun ve uzun gözlemle topladığı zengin klinik malzemeyi kullanarak sağlam bir psikopatoloji kuramı geliştiriyordu.
Bugün çağrışımlarda gevşemeden anlaşılan düşünce akışı bozuklukları, Bleuler için pek önemli değildi, ama bu yanlış bilgi maalesef yaygınlaştı. Lockerung (gevşeme, çözülme) ile işaret ettiği, davranışın asıl belirleyicisi olan bağlantıların (asosiyasyonlar), afekt, düşünce ve iradenin birbirleriyle ve/veya davranışla bağlantılarının sekteye uğraması idi: Gevşeme veya kopma (disosiyasyon, çözülme, spaltung, splitting). Bunun davranıştaki yansıması da, ambitandans. Daha uzun vadede ise, davranışa bakılırsa, farklı birine dönüşmüş gibi olmak: "Başka biri gibi"!
Bleuler'de loosening of associations var, ama bu, çözülmeye işaret eden, psikopatolojik bir kavram; çağrışımlarda gevşeme gibi “dışarıdan” kolayca seçilen bir bulgu değil. O, bir çeviri hatasının ürünü. Almancadan İngilizceye çevrilirken, kitabın "Train of thoughts; splitting" alt başlığı "Train of thought-splitting" gibi çevrilmiş; yanlış bilinmesinin bir nedeni bu. Bir de, ABD'de Kraepelin'e öykünen psikiyatristlerin “şizofreni biyolojiktir” beyanını düzeltmeye çalışan, hasta görüşmesi yapmayı bilen, mesela şizofreni tanımında—Nancy Andreasen gibi—“negatif” dedikleri belirtilere öncelik tanıyan veya—William Carpenter gibi—“eksiklik, deficit” diye bir alt tür tanımlayan psikiyatristlerin bile Bleuler'in kuramının bir kısmını yeterince dikkate almamış olmaları. Yazdılar işte, “aslolan psikoz değildir” diye; ama "loosening of associations"ı düzeltmediler, bir formel düşünce bozukluğu olarak tanıttılar.
Disosiyasyon ile psikozun ilişkisi: “Başka birisi gibi olmak”
Gevşeme veya kopmanın (disosiyasyon, çözülme, spaltung, splitting) davranıştaki yansımasından, söz etmiştim. Burada ambitanndansın yanı sıra bir de davranıştaki dönüşme var. Farklı birine dönüşme!
Bleuler'in Şizofreniler Grubu, kuramındaki kopuş, çözülme gibi özelliklerin merkezi önemini düşünürsek, aslında tabii ki bugünkü disosiyatif bozukluklardan tamanen ayrı değil. “Ruhsal bağlantıların çözülmesi”, diyor; “başka biri gibi olmak” diyor; “travma ve genel olarak yaşantı önemlidir,” diyor...
Asistanken, gençliğin verdiği cüretle, dosyalardaki “Disosiyatif Sendrom” tanısına burun kıvırırdık, mecburen yazardık. Oysa uyduruk değildi o; Bleuler’in izini taşıyordu.
Şimdi asıl yöntemi fenomenoloji olmasa da belirti/bulgu ile yaşantı ayrımını dikkate alan bir grup daha var. En iyi bilinen temsilcileri, Jim van Os ve Robin Murray, ampirik araştırmalarını sağlam yöntemlerle—ve fiziğe doğru uzanan mutlak bir indirgeme hevesinden elbet uzak durarak—yürütüyorlar; şizofreni tanımının geçerliğine yönelik eleştirileri ve bu konuda—olabildiğince—açık sözlü oluşları takdire şayan. Birincil psikozların travma ile ilişkisine yeniden dikkat çeken çağdaşlar arasında da bu yazarlar var. Psikozun travmatik yaşantılarla ilişkisini destekleyen pek çok güvenilir bulgu birikmiş durumda.
Böyle özgürce eleştiri yapabilmek için fon bulma derdinden, dolayısıyla ana akımdan, kurumun şapkasından kurtulmak gerekiyor. Ya cesaret ya vazgeçiş.
Bakış açısı Bleuler'e, fenomenolojiye yakın olanların, sayısal modeller oluştururken bile kayıtsız nesnel gözlemden başlamanın yeterli olmayacağını bilenlerin işi kolay değil: Kurumun içinde veri toplarken ana akımla asgari bir müşterekte birleşmek zorundalar. Ama bu ayrı bir tartışma konusu artık: Bilim-kapital ilişkisi, üniversitenin teknolojiyle ekonomiyle hızla sınavı. Ayrıntısı şimdilik beni aşıyor. Okudukça, anlarsam eğer, yazarım.
"Şizofreni zihin bölünmesi değildir" ezberimizi gözden geçirme önerim, ikisini de geçerli antiteler olarak ele alıp bir tutalım anlamına gelmiyor.
İkisinin de güvenilirlik ve geçerlik bakımından zayıf olduğunu kabullenelim ki birincil psikozların travmatik yaşantılarla ve disosiyasyonla ilişkisini serbestçe, nitel çalışmalara yer açarak, daha güvenilir yöntemlerle araştırmak mümkün olsun.
