Psikiyatriye eleştirel bir bakış

Bilim ve Ütopya Sayı 212'de (Şubat 2012) yayımlanmıştır.

Son yıllarda psikiyatriye yönelik  merak arttı. Yakın zamana kadar hekimler arasında bile az tanınan, yabancı görülen bu tıp dalı, şimdilerde ilgi görüyor, basın yayında sık gündeme geliyor, araştırmalarına daha çok para ayrılıyor. Başka bir deyişle, psikiyatri bugün daha makbul, daha saygın, daha popüler.

Makbul görülme ile kasıt, öncelikle, psikiyatrinin tıbbi modele uygun biçimde işlediği ve işleyebileceği savının, bir tıp dalı olarak meşruiyetinin kabulüdür. Amerikan Psikiyatri Birliği’nin (APA) resmi sınıflandırma sisteminde kökten değişiklikler yaptığı 1980 yılı, psikiyatrinin tıbba aidiyeti sürecinde önemli bir dönüm noktası sayılır. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM) adlı bu sınıflandırma, psikiyatrik tanı ölçütlerinin yanı sıra klinik tanımları ve belirtilerin tariflerini de içerir; el kitabı değil kitaptır. Üçüncü baskısının öncelikli amacı, ABD’de psikiyatrik tanı kategorilerinin ve tanı koyma sürecinin standardize edilmesi ve tanı güvenilirliğinin yükseltilmesi idi. Yıllar içinde, ABD’nin sınıflandırma sisteminden psikiyatrinin Kitabı’na dönüştü.

Kabul etmek, tanımak, yönteme ve yetkinliğe ilişkin şüpheyi ortadan kaldırmayabilir. Nitekim, psikiyatrinin, saygınlık kazanma, saygınlığını koruma, zaman zaman güvenilirliğini tazeleme çabasını, tıbbın içinde kabul gördükten sonra dahi sürdürmesi gerekmiştir. Bunun başlıca nedeni, psikiyatrik tanıların özgül somut göstergelerinin bulunmaması ve bütün tanıların belirti ve bulgulara dayalı olmasıdır. Başka bir deyişle, saygınlığını tehdit eden zaafı, güvenilir sayılan tanılarının geçerli olmayabilecekleri kuşkusunun ortadan kalkmayışıdır. 

Psikiyatrinin popülerliği, -en azından, bu yazının yazıldığı kültürde- yenidir, irdelenmesi kolay değildir ve yazının kapsamı dışında tutulacaktır. Ancak yazı konusu bağlamında şu kadarını söyleyebiliriz: Hekimlik tedavi etme ile tanımlandığından, herhangi bir hekimlik uygulaması ya da tıp dalının daha çok tanınır konuşulur olması, kamuoyunca, hatta o dalın uzmanı olmayan herkesçe, öncelikle, o dalın sağlık esenlik vaadini yerine getirmede önemli adımlar attığına yorulur: Yeni bir tedavi yöntemi keşfedilmiştir, daha önce bilinmeyen bir hastalık nedeni bulunmuştur, hastalık oluşumuna ya da akıbetine ilişkin keskin bir tahmin olanağı çıkmıştır. Mutlak önleme ya da şifa umudu doğar.

Ne var ki, yakın zamanda psikiyatrinin tedavi hedeflerinde çığır açacak bir buluş yapılmış değildir. Tam tersine, gerek sinir bilimlerinin buluşları, gerekse epidemiyoloji, genetik ve beşeri disiplinlerden gelen bilgiler, davranış araştırmalarının psikiyatrik bozukluklardan başka tanımları temel alarak daha hızlı ilerleyebileceğine işaret etmektedir. Kanımca, psikiyatrik bozuklukların birçoğu, karmaşık tanımları ve heterojen nitelikleri ile bulguların yorumunu güçleştirmekte, her biri için özgül ve eksiksiz birer açıklama hedefleyen çalışmalar gitgide tıkanmaktadır. Gene, ilaç endüstrisi, merkezi sinir sistemi hastalıklarının tedavisine yönelik ilaç keşfinde uzunca bir süredir duraklamış hatta tıkanmış durumdadır.

Üstelk, sağlık hizmetinin sunumu serbest piyasa koşullarına tabi olduğunda, hizmeti sunanlar arasındaki rekabetin ticari boyutu belirginleştiğinde, mesleğin popülerliği uzmanın kamuoyuna sunduğu bilginin güvenilirliğini sarsabilir: Basın yayında yer verilen başarı hikâyelerinin, yeni tedavi müjdesinin, buluş haberinin ne kadarı güvenilir bilgidir, ne kadarı satış-pazarlama hedefli tanıtımdır?

İşte bu yazı, popülerliğin ve Kitap’ta yazılı katışıksız hastalık modelinin birçok temel tanımı bulandırabildiği, dolayısıyla psikiyatriyle ilgili temel kavramların tanımlarını tekrar gözden geçirip eleştirel bir bakışla açımlamanın  gerekli olduğu düşüncesiyle yazılmıştır. Mesleğin algılanışındaki değişimi ve sağlık-ekonomi ilişkisini ele alacak donanımım olmadığından başkaca bir irdelemeye kalkışmayacağım.

Psikiyatri ne anlama gelir, neleri görev edinmiştir?

Psikiyatri, ruhsal – zihinsel hastalıkların tanısı tedavisi ve önlenmesine yönelik tıp dalıdır. “Ruh hekimliği” anlamına gelir (psyche: ruh, iatros: hekimlik). Resmi olarak “Ruh Sağlığı ve Hastalıkları” adı da kullanılır.

Bilimsel tanımlara ve bulgulara dayalı olan güncel tıbbın bir dalının “ruh” (psyche) kavramıyla tanımlanmasında bir çelişki olduğu düşünülebilir, çünkü ruh maddi karşılığı tanımlanmamış bir kavramdır.

Antik Yunanca	Latince	İngilizce	Türkçe	Türkçe’de en yaygın karşılığı
psyche	psychē	spirit	Ruh.  İnsanın ölümden sonra var olmaya devam eden özü	Ruh
		soul	1. Ruh 2. İnsanın düşünce ve kişiliğine karşılık gelen özü 3. Can, yaşam enerjisi, dirim	Ruh
		mind	Zihin	Zihin

 Psyche sözcüğü, insan doğasına, yaşama, ölüme ilişkin temel sorulara cevap veren inançlar ve düşüncelerle biçimlenmiştir; başta Antik Yunan kültürü ve Hıristiyanlık olmak üzere, modern bilimden önceki inanç ve düşünce sistemlerinin ürünüdür.

O halde, özgün tanımı ile psyche (ruh), bedenden-maddeden bağımsız bir kavrama, dirimin maddesiz bir karşılığına, hatta bazen kaynağına işaret eder.

O halde psyche (ruh), matematik modellerin keskinliğini hedefleyen mutlak (exact, hard) bilimlerde tanımsızdır; bilgiyle ve düşünsel etkinlikle ilişkisi ise ancak bazı felsefe akımlarına kadar uzanabilir.

Maddeden (bedenden) bağımsız hastalık olabilir mi?

“Hastalık” sözcüğünün en dar anlamı, patolojideki klasik tanımındadır: Özgül yapısal karşılığı gösterilebilen ve tanımı bu yapısal bulguya dayalı olan bozukluklar (apandisit, kırık, akne, kanser gibi).

Başlıktaki soruda “hastalık” ile kastedilen bu dar anlam ise, cevap açıktır: Hayır, ruhun hastalığı olmaz; ruh hastalığı tanımsızdır: Maddesiz bir kavrama maddi –elle tutulur, somut- bir karşılık gösterilemez. Bununla birlikte, aşağıda görüleceği gibi, gerek “psyche (ruh)” gerekse –özellikle Türkçe’de- “hastalık” birden çok anlama gelir. “Psikiyatri (ruh hekimliği)” tanımlı bir kavram ve uygulanan bir meslek olduğuna göre, tanımındaki iki sözcükten en az biri farklı (daha geniş) anlamlarından biriyle kullanılıyor olsa gerektir.  

Psyche

Psyche‘nin maddesizliğine rağmen bazı bilim dallarında (psikoloji) ve bilim temelli etkinliklerde (psikiyatri) mevcut olması, muhtemelen zaman içinde başka bir kavramla, “zihin”le ilişkilendirilmiş olmasındandır. Zihin, maddeden ve bedenden ayrı ele alındığı bağlamlar olsa bile, dirime bire bir bağlı bir kavramdır. Dolayısıyla, insana ve yaşama ilişkin inançların hiçbiri, bedeni zihinden -ruhu ayırdığı gibi- ayırmaz; zihin ile beden, ruh ile beden gibi mantıksal bir çelişki teşkil etmez.

Hastalık

Bu sözcüğün bütün anlamlarında mevcut olan tek özellik, bedensel işlevde bozulmadır. Etiyolojisi patofizyolojisi tam bilinmeyen, özgül yapısal karşılığı gösterilemeyen ama “hastalık” diye anılan birçok tanı vardır. Hatta dahili dallarda böyle tanılar çoğunluktadır.  

	Özgül yapısal karşılığı gösterilmiştir.*	Etiyolojisi tam bilinir ve özgüldür.	Patofizyolojisi bilinir.	Tanımı neye dayalıdır?
				Etiyolojiye ya da Özgül yapısal bozukluğa	Klinik özellik tarifine (Betimsel)
					1. Tek bir klinik özellik 2. Birden çok özelliğin çeşitli kombinasyonları
Akut apandisit	+	+	+	+
Akne vulgaris	+	+	+	+
Tüberküloz	+	+	+	+
Kistik fibrosis	+	+	+	+
Huntington hastalığı	+	+	–/+	+
Down sendromu	+	+	–/+	+
Alzheimer demansı	+	–	–/+	+
Tip 2 DM	–	–	–/+	–	1
Hipertansiyon	–	–	–/+	–	1
Demans	–	–	–/+	–	2
Migren	–	–	–/+	–	2
Panik bozukluğu	–	–	–/+	–	2
Şizofreni	–	–	–/+	–	2
Fibromiyalji	–	–	–/+	–	2

* Yani, yapısal tanı olanağı vardır ve tanımı özgül bir yapısal bozukluğa dayalıdır. (Bu yapı bozukluğunun gösterilmesi kolay olabilir, olmayabilir; pratikte kullanımı yaygın olabilir, olmayabilir.)

Bozukluk, Sendrom, Rahatsızlık

Etiyolojisi ve yapısal karşılığı tam bilinmeyen tanı sınıfları için “bozukluk”, “sendrom”, “rahatsızlık” gibi adlar da kullanılabilir.  

Bozukluk (disorder), birden çok nedeni olan klinik tablolar ya da tek bir sistemin / organın çeşitli bozuklukları için kullanılan bir sözcüktür. Resmi sınıflandırma sistemlerinde çok kullanılır. Örnekler: Pıhtılaşma bozuklukları, amino asit metabolizması bozuklukları, psikotik bozukluklar, tiroid bozuklukları… Çoğu, birden çok nedene ya da risk etmenine bağlanan, tanımı özgül bir etiyolojik etmene ya da yapısal bozukluğa değil de klinik özelliklerin tanımına dayalı olan ve yeni araştırmalarla tekrar tekrar düzenlenen tanılardır. DSM’de bütün tanılardan “bozukluk” diye söz edilir. Örnekler: Şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar, kişilik bozuklukları, yaygın anksiyete bozukluğu…

Rahatsızlık (illness,condition): Bu kavram, hasta olan kişinin yaşantısını vurgular. Rahatsızlığın şiddeti, öncelikle hastanın yakınmasına, ıstırabına bağlıdır.

Sendrom: Birbirleriyle ilgili oldukları ilk bakışta akla gelmeyebilecek birkaç belirti ve bulgunun hemen her zaman birlikte bulundukları gözlendiğinde, ortak bir etiyolojik etmenin sonucu oldukları ya da klinik gidişe ilişkin bir tahminde bulunma olanağı sağladıkları yargısına varılabilir. Bu tür klinik tablolara sendrom denir. Örnekler: Gözlerin küçük ve çekik olması, basık burun, parmak kısalığı, kalın ense ve başka bazı dismorfik özellikler, hipotoni ve zekâ geriliğinin birlikte bulunduğu vakaların Down sendromu olarak tanımlanması, sonradan bu klinik tablonun 21. kromozomun anomalilerine bağlı olduğunun anlaşılmasını sağlamıştır. Hipertansiyon, abdominal obezite, kan şekeri yüksekliği, trigliserit yüksekliği ve HDL kolesterol düşüklüğünün birlikte bulunma eğiliminin gözlenmesi, kan basıncı metabolizma ve damar hastalıkları arasındaki karşılıklı ilişkinin daha iyi anlaşılmasına katkıda bulunmuş, ayrıca bu bulguların çeşitli kombinasyonlarının birlikte bulunması durumunun (metabolik sendrom) kardiyovasküler hastalık, Tip 2 DM gibi hastalıkların riskini isabetle tahmin etme olanağı sağladığı görülmüştür.

Yukarıda verdiğimiz örnekleri bu tanımların ışığında tekrar gözden geçirecek olursak, birçok tanı sınıfının belirti ve bulgu kombinasyonlarıyla tanımlandığını ve birden çok etmene bağlı olduğunu, yani hastalıktan çok bozukluk ya da sendrom tanımına uyduğunu görürüz. Sendrom tanımlarının etiyolojinin anlaşılmasına katkıda bulunuşunun en iyi örneklerinden biri, artık etiyolojisi tam bilinen Down sendromudur. 

	En dar hastalık tanımına uygun: Özgül yapısal karşılığı ya da etiyolojisi bilinir.	Sendrom ya da Bozukluk
Akut apandisit	+
Akne vulgaris	+
Tüberküloz	+
Kistik fibrosis	+
Huntington hastalığı	+
Down sendromu	+
Alzheimer demansı	+
Tip 2 DM		+
Hipertansiyon		+
Demans		+
Migren		+
Panik bozukluğu		+
Şizofreni		+
Fibromiyalji		+

Zihinsel hastalık, Akıl hastalığı

Zihin kavramının merkezi sinir sisteminin işleyişini en kapsamlı biçimde ifade eden kavram olduğu söylenebilir; çünkü farkındalık, yönelim, dikkat, bellek gibi temel ve birçok canlıda mevcut olan özelliklerden, konuşma gibi insana özgü karmaşık özellik ve becerilere kadar uzanan birçok işlevin hepsini birden karşılar. 

Nitekim, “ruh hastalığı” “nöropsikiyatri” ya da “psikiyatri” yerine “akıl hastalığı”, “akliye”, “asabiye” gibi ifadelerin benimsendiği olmuştur; İngilizce’de “mental disorder” halen yaygın kullanımdadır.

“Akıl” daha çok düşünce, zekâ gibi üst düzey zihinsel işlevlere işaret ettiğinden, “akıl hastalığı” sözü çoğu zaman düşünce bozukluğu (psikoz) ve zekâ geriliği dolayımıyla ağır hastalıkları çağrıştırır.

Organik – Fonksiyonel, Ruhsal, Psikolojik

Sendromların ve bozuklukların, yani uzmanların gözleme dayanarak oluşturduğu çok ölçütlü tanımların bir ortak özelliği, etiyolojilerine ve yapısal karşılıklarına ilişkin bilgimizin yetersizliğidir. Demans, şizofreni, tip 2 DM, hipertansiyon, fibromiyalji gibi tanı sınıflarının tanımları yeni araştırma bulgularıyla tekrar tekrar düzenlenmektedir. Gene de çoğu hekim bu örnekler arasında şizofreni ile panik bozukluğunu organik değil psikiyatrik (ya da fonksiyonel, psişik, vs.) diye diğerlerinden ayırır.

Bunun bir nedeni, organik denen bozuklukların/sendromların çoğunun temel tanı ölçütlerinin gözleme değil ölçüme dayalı olmasıdır (tip2 DM için kan glikoz düzeyi, hipertansiyon için kan basıncı değeri gibi).

Bir de, ölçülebilir bir özelliğe değil hekimin muayene bulgusuna bağlı olan, ama gene de “organik” diye nitelenen hastalıklar vardır; örneğin migren ya da demans tanıları da anamnez ve muayene bulgularıyla konur; tanı, ölçümlerle, görüntülemeyle ancak desteklenebilir, kesinleşmez.

Demek, organik-fonksiyonel ayrımı, bilgi eksikliği kadar, ruh-beden ayrımının yerleşikliğine de bağlıdır. 

Nitekim, yukardaki örneklerde de görüldüğü gibi, hastalık tanımı özgül bir yapısal karşılık koşuluna bağlanırsa birçok rahatsızlık tıbbın dışında kalır.

Gene örneklerde görüldüğü gibi, tıpta “hastalık” denince akla ilk gelen özellikler gösterilebilir yapısal karşılık ve özgül etiyolojidir. Hatta sık kullanılan “organik hastalık” ifadesiyle bu tür hastalıklar kastedilir; öyle ki, gündelik uygulamada bazen “organik hastalık” neredeyse “gerçek hastalık” anlamında kullanılır.   

Ne var ki, bu özelliklere dayalı hastalık tanımı iki nedenden ötürü sorunludur: Birincisi, bu iki özellik her zaman birlikte bulunmayabilir. Örneğin Alzheimer demansının gösterilmiş bir yapısal karşılığı vardır, ama etiyolojisi özgül olan ve tam bilinen bir hastalık olduğu söylenemez. İkincisi, özgül yapısal bulguların saptanması hastalığın niteliği kadar incelemenin ayrıntı derecesine, inceleyenin bilgi ve tecrübesine ve teknik olanaklara da bağlıdır, yani zamanla değişebilir, yani “yapısal-organik karşılık” koşulu sağlam, sabit ya da mutlak bir özellik değildir.

Kısacası, yapısal-işlevsel, organik-psikojen gibi ayrımlar, aslında “eldeki olanaklarla gösterilebilen-gösterilemeyen” ya da “basit-karmaşık” ayrımından ibarettir ve niteledikleri klinik antitelerden çok o antitelere ilişkin bilgi düzeyine işaret ederler.

Bu bağlamda, nöroloji ile psikiyatri arasındaki ayrımın yapaylığı iyi bir örnektir.

Nörolojik – Psikiyatrik

Hem nörolojinin hem de psikiyatrinin ilgi alanı, sinir sisteminin işlevindeki bozukluklardır. Bu ortak özelliğe rağmen ayrı tıp dalları olmaları, ilgi alanlarındaki bozuklukların / rahatsızlıkların doğasıyla ilgili temel farklardan çok, (1) bunların tezahürlerine farklı anlamlar atfetme eğilimi gibi kültürel etmenlere, (2) ilgi alanlarındaki rahatsızlıkların etiyolojisine ilişkin mevcut bilginin niteliğinin ve niceliğinin, tanı / araştırma / tedavi araçlarının ve yöntemlerinin tamamen aynı olmayışına (3) tıp hizmetinin sunumuyla ilgili etmenlere bağlıdır. Örnekler: (1) Nörolojik rahatsızlıklar için “fizyolojik”, “organik”, psikiyatrik rahatsızlıklar için “strese bağlı”, “psikolojik”, “fonksiyonel” gibi nitelemeler kullanılır. Nörolojik rahatsızlıklar hastalık belirtileri olarak görülür, psikiyatrik rahatsızlıklar kişilik zaaflarına ve stresörlere bağlanır. (2) Bu iki dalın 20. yüzyılın başında kullandığı sistematik gözlem ve ayrıntılı sınıflandırma gibi modern tıp yöntemleri ortak olsa da, sonradan nöroloji lezyon – belirti ilişkisinin daha kolay gösterildiği rahatsızlıkları üstlenmiş, psikiyatride ise belirtinin travmaya ve bilinç dışı çatışmaya bağlandığı psikanaliz ve onun türevi olan yöntemler ağırlık kazanmıştır. (3) Başta nöropsikiyatri kliniklerinde birlikte çalıştıkları halde, yöntemleriyle birlikte, tedavi için gerek duydukları fiziksel koşullar da farklılaşmış, nöroloji genel hastanelere ve yoğun bakım olanaklarının bulunduğu kurumlara, psikiyatri ise genel hastanenin dışına (ağır psikoz hastalarının tedavisi için, yalıtılmış kliniklere; hafif vakaların tedavisi için koltuğa, kanepeye, psikoterapi merkezlerine) yerleşmiştir.

İlgi alanındaki farklar: Nörolojinin kapsamındaki rahatsızlıklar, sinir sistemindeki karşılığı ve/veya nedenleri eldeki yöntemlerle gösterilebilir nitelikte olanlar ve tanısı hastanın ifade ettiği öznel yaşantılara daha az dayalı olanlardır. Tıpta “fonksiyonel” nitelemesi birden çok anlamda kullanılır: (1) Tanı koyduracak ya da bütün belirtileri açıklayacak özgüllükte makroskopik ya da mikroskopik bir yapısal bozukluğun gösterilemediği hastalıklarda (2) “Yapısal lezyon gösterilemiyorsa, rahatsızlığın biyolojik korelatları dikkate alınamayacak kadar önemsizdir” yanılgısından ve yerleşik zihin – beyin, ruh – beden ikiliğinden hareketle, bünyevi (organik, biyolojik) değil çevresel (psikososyal) etmenlere bağlı olduğu düşünülen hastalıklarda.  

Yöntemdeki farklar: Anamnez: Asıl yakınma ya da başvuru nedeni olan belirtinin anamnezi, genellikle hem aktif dinleme, empati, işbirliği kurma becerilerini hem de gerekli ek bilgileri edinmek için bilgi ve tecrübe doğrultusunda uygun soruların seçilmesini gerektirir. Bu süreç bütün tıp dalları için tanı değerlendirmesinin en önemli parçasıdır; psikiyatrik değerlendirmedeki farklar, anamnezin kimi zaman tanı değerlendirmesinin tek aracı olması ve bazı hastalarda başvuru nedeninin kendisinin anamnez alınmasını güçleştirebilmesidir. Muayene: Nesnel bulgular bazen hemen fark edilecek kadar belirgin / dramatik olabilirler, bazen de tanınmaları muayeneye bağlıdır. Bunlardan da bazılarınıın muayenesi teknik bir yönergeyle öğrenilecek kadar basitken, birçoğunun muayenede doğru biçimde tanınması bilgi beceri ve deneyim gerektirir. Değerlendiriciler arası uyum ve nesnellik bütün tıp dallarındaki tanısal değerlendirmede gözetilmesi ve yeterliliğinin sorgulanması gerekecek kadar önemlidir ve sorunsuz olduğu bir dal yoktur. Psikiyatrideki fark, yakınmalar arasında bulunmayan ya da kolayca bildirilmeyen bulgunun doğru biçimde saptanmasının (mevcut olmayanın yanlışlıkla mevcut sanılmamasının ve mevcut olanın gözden kaçırılmamasının) görece güç olabilmesidir. Bu güçlüğün üstesinden gelmek için, klinik sezgi, deneyim ve akıl yürütme gerekir. 

Psikiyatrinin ilgi alanındaki rahatsızlıklar, diğer tıp dallarında olduğu gibi, bedensel (genetik, biyolojik) ve çevresel etmenlerin etkileşimi sonucunda ortaya çıkar. Çevresel etmenler psikososyal (bir yakınının ölümü, azınlık konumunda yaşamak zorunda kalma, çocukluk dönemindeki travmalar gibi) ya da biyolojik (toksin maruziyeti gibi) olabilir. Psikososyal etmenlerin genel kurallara bağlanarak anlaşılmaları çoğu zaman daha güçtür.

Öznel yaşantıların ve zihinsel işlevlerin (düşünce, duygu, algılama gibi) bedensel karşılıklarının nesnel gözlem ve deneye tabi tutularak anlaşılması kolay değildir. Ancak 20. yüzyılın ikinci yarısından sonra teknolojik gelişmeler araştırma olanaklarını genişletmiş ve beyin işlevlerinin anlaşılmasında büyük bir atılım sağlanmıştır.

Bununla birlikte, psikiyatrik bozukluklara ilişkin bilgimiz etiyoloji ve patofizyolojiye dayalı tanımlar ve ayrımlar yapmaya yeterli olmadığından, bu bozuklukların tanımları, optimum geçerliği ve tanı güvenilirliğini sağlamak amacıyla oluşturulan ve üzerinde görüş birliğine varılmış klinik özellik kombinasyonlarından ibarettir ve tanı kategorileri hastalık modeli içinde ele alınabilecek doğal antiteler değil, hekimlik uygulamasında ve araştırmada yol gösterici olma amacıyla, sistematik gözlem ile oluşturulmuş kavramlardır.

Güvenilirlik, Geçerlik

Bir tanının güvenilirliği, (1) tanı koyan kişilerin o tanıda uyuşma, görüş birliğine varma, (2) farklı zamanlardaki değerlendirmelerde değişmeme olasılığıdır. Tanı kategorisinin tanımındaki özelliklerin (ölçütlerin) bir arada mevcut olma olasılığı (iç tutarlılık) da bir güvenilirlik ölçütüdür.

Birbirine benzeyen, bazı ölçütleri örtüşen ya da ayrımı güç olan tanıların güvenilirliğinde ölçütlerin iyi tarif edilmesi kadar tanı koyacak kişilerin eğitimi de önemlidir; dolayısıyla, güvenilirlik, her tanı için sabit sayılarla kanıtlanabilecek bir özellik olmayabilir. Tanıların ya da klinik (öz bildirime dayalı olmayan) ölçüm yöntemlerinin güvenilir olduğunu bildiren çalışmaların hepsinde, tanı koyacak kişilerin bilgi beceri ve deneyim düzeyinin standart olduğu kabulü vardır. Böylece, bir tanının ya da ölçüm yönteminin güvenilir olduğu bir kere gösterildikten sonra, değerlendirmeyi kim yaparsa yapsın güvenilirlik sorunu olmayacağı farz edilir. Oysa klinik psikiyatri eğitiminde, psikiyatrik araştırmacı eğitiminde, anamnez alma ve muayenenin gerektirdiği becerilere yeterince vakit ayrıldığından emin olamayız.   

DSM tanılarının sorunlarından biri, bazı tanı kategorilerinin, bileşenlerinin tanımının basitleştirilmesiyle güvenilir kılınamayacak, deneyim ve akıl yürütme gerektirecek kadar karmaşık olmalarıdır. Dahası, tanı sisteminin genel olarak güvenilirliğini yükseltmek DSM-III’ün öncelikli hedefi olduğundan, güvenilirlik sağlama olasılığının tanıdan tanıya değişebileceği dikkate alınamamıştır. Üstüne üstlük, araştırma bulgularının yorumunda ve karşılaştırılmasında, bu potansiyel hata kaynağı görmezden gelinmektedir.

Geçerlik, bir kavram olan tanının doğal (gerçek) bir antiteye ne kadar karşılık geldiğinin göstergesidir. Sınıflandırma doğal değil kavramsal olduğundan, mevcut kavramların her biri sadece geçerliği gösterilmesi hedeflenen tanım taslaklarıdır. Herhangi bir kategorik psikiyatri tanısını geçerlemek için ise, elde başka klinik özelliklerden başka kaynak yoktur.

Psikiyatride “beyin hastalığı” vurgusu

Psikiyatrik rahatsızlıkların “bozukluklar” diye kavramsallaştırıldıkları halde gerek meslek içinde gerekse kamuoyuna tanıtılırken beyin hastalıkları olarak ele alınmalarının yaygınlaştığını görüyoruz. Bu yaklaşım, öncelikle, psikiyatriye özgür irade, zihin-beden ikiliği gibi konularda, tartışmaya yer bırakmayacak kesinlikte bir tutum dayatmaktadır.

Beyin hastalığı nitelemesi, bunun dışında, egemen sınıflandırma sisteminin kuramsız olma kararına rağmen aslında psikiyatrik rahatsızlıklara bakışının kuramdan, ön kabullerden, dahası, değer seçimlerinden bağımsız olamayışının göstergesi olarak önemlidir. DSM, tanı koyma sürecini kuramdan ayırmış olsa da, belli bir inceleme araştırma yöntemini zorunlu kıldığından, kuramdan bağımsız sayılamaz. Bu çelişkiyi açıklamak için sınıflandırmanın Kitap haline gelişinin tarihinden söz etmek gerek.

Yukarda belirttiğim gibi, DSM’nin 3. baskısının öncelikli amacı tanıların standardize edilmesi ve güvenilirliklerinin yükseltilmesi idi. Bu sınıflandırmanın ABD’nin sınıflandırmasından psikiyatrinin Kitabı’na dönüşmesi, araştırmada ve uygulamada ABD’nin baskınlığı kadar, DSM’nin uygulamayı belirleme gücüne sahip olduğu alanların çeşitliliğine de bağlıdır: Tıp, endüstri, hukuk, bilim, ilaç endüstrisi, sağlık hizmeti satışı … gibi. 

DSM-III’ün yayımlanmasından önceki 15-20 yıl boyunca, psikanalizin iyileştirme ve düzeltme iddiası hayal kırıklığı yaratmakla kalmamış, psikiyatride süregiden baskınlığı dolayımıyla bu dalın tıbbiliğine yönelik kuşkuları da pekiştirmişti. Bu nedenle, DSM-III’te, psikanalitik ya da başka herhangi bir kuramın sınıflandırmaya temel oluşturamayacağı (bilginin buna yetmeyeceği) peşinen kabul edilip, güvenilirliğin önemli bir bileşeni olan standartlık ve tanıda-uyuşma hedeflendi. Kitabın, hekimler arasında ortak bir lisan sağlamaktan tıbbın adli makamlar geri ödeme kuruluşları gibi kurumlarla ilişkide standart ifade kullanmasına aracılık etmeye, araştırmaların yöntemini sağlamlaştırmaya uzanan birçok işlevi vardı.

Bunlar birlikte yerine getirilmesi şöyle dursun, birbirine köstek bile olması muhtemel işlevler olduğundan, DSM aslında sadece tanı koyana kuramsızlık tavsiye etmekle kaldı. Kullanımında, tanıtımında, bütün bu betimsel tanımların biyolojik karşılıklarının bir gün keşfedileceği iması vardır.

Günümüzün psikiyatri uygulamasında en sık düşülen hatalar, DSM’nin psikiyatrinin omurgasına dönüşmesinden kaynaklanmaktadır. Başka bir deyişle, psikiyatrinin gündelik uygulamasında da bilimsel yöntemle yürütülen araştırmasında da, bu dalın ilgi alanında bulunan bütün rahatsızlıkların aslında kuramdan, oluş nedenlerinden bağımsız kavramlar (bozukluklar) olarak tanımlandıkları göz ardı edilmekte ve hepsine birden hastalık muamelesi yapılmakta, başka bir deyişle, geçerliği tam olmayan birçok kavram nicel araştırmaya uygun, geçerli (doğal) antiteler olarak kabul edilmektedir.

DSM’yi bir el kitabı olarak görmeyip yeniden yazılmış bir Kitaba benzetmek yanlış olmaz: (1) Üçüncü baskının yazımını hazırlayan yeni buluşlar değil, gündelik uygulamaya düzen verme, yanlışları düzeltme çabasıdır. (2) Benimseyenlerce sorgulaması beklenmeyen, hatta sorgulanması uygun bulunmayan değer seçimleri içerir, ama değer seçiminden ve kuramdan bağımsız çalışma önerir. (3) Hasta-sağlıklı ayrımı keskindir. (4) Üçüncü baskıdan sonra hiçbir temel ilkede kökten değişiklik yapılmamıştır. (5) Benimseyenlerin çoğu tarafından gündelik uygulamada olsun araştırmada olsun yegâne yol gösterici olarak görülür.  

Geçerlik sorunu psikiyatriye özgü değildir.

Psikiyatrik tanıların geçerli, yani “gerçek”, yani doğada karşılığı olan kavramlar olmayabilecekleri yolundaki doğru saptamanın bazen meslekler arası rekabet bağlamında, dolayısıyla savunucu tutumlarla tartışıldığı oluyor. Bu tür alan savunmalarında iki tarafın da söylediklerinde doğruluk payı olmakla birlikte, iddiaların bütününün değer seçimleri ve temel alınan bilgi bakımından tutarlı olmadığını görüyoruz. Savunma güdüsü, serbest temiz akıl yürütmeyi zorlaştırabilir. 

Tanı değerlendirmesinde öznelliğin kaçınılmaz olması ve birçok ölçütü sosyal normlarla tanımlanmış olduğundan bu tanıların ahlâki izdüşümünün büyük olması nedeniyle, bu tür tartışmaların çoğu, iddia edildiği gibi bilim verisine ya da salim uslamlamalara dayalı değildir. Öyle olsaydı, tanı geçerliği sorununun varlığı da psikiyatriye özgü olmadığı da baştan kabul edilirdi.   

Psikiyatrinin geçerlik sorunu büyüktür.

Psikiyatriyi savunmayı görev edinince gözden kaçan ise şu: Psikiyatride standart değerlendirmeler klinik sezginin her zaman öznellikle malul olduğu kabulünden köken almıştır ama nesnelliğin sağlanması için gösterilen çaba, psikopatoloji değerlendirmesinin öneminin azalmasıyla sonuçlanmıştır. Bu standart ve hasta beyanına dayalı tanı süreci, psikiyatrik tanının güvenilirliğini yükseltmediği gibi uyumu düşürmekte, fazladan tanıları ve gereksiz ilaç tedavilerini artırmakta, psikiyatrik olmadığı halde davranışsal belirtilerle seyreden nörolojik ya da başka dahili hastalıkların tanısına engel olabilmektedir.

Psikiyatri, kategorik tanılardan ve Kitap’ta mevcut olan “beyin hastalığı” vurgusunun sağladığı kolaylıklardan vazgeçmediğinden, pozitif bilim yöntemleri ve yaşam bilimleri ile kısıtlandığından, (1) meşruiyetini kabul ettirme - koruma çabasıyla vakit kaybetmekte, (2) benimseyip sunduğu “homojen hastalık antitesi” yanılgısıyla sinir bilimlerine köstek olmakta, (3) öte yandan, kendisi de, muhtaç olduğu nitel çalışma verilerinden mahrum kalmaktadır.