Bilim
ve Ütopya Sayı 212'de (Şubat 2012) yayımlanmıştır.
Son
yıllarda psikiyatriye yönelik merak
arttı. Yakın zamana kadar hekimler arasında bile az tanınan, yabancı görülen bu
tıp dalı, şimdilerde ilgi görüyor, basın yayında sık gündeme geliyor,
araştırmalarına daha çok para ayrılıyor. Başka bir deyişle, psikiyatri bugün
daha makbul, daha saygın, daha popüler.
Makbul
görülme ile kasıt, öncelikle, psikiyatrinin tıbbi modele uygun biçimde işlediği
ve işleyebileceği savının, bir tıp dalı olarak meşruiyetinin kabulüdür.
Amerikan Psikiyatri Birliği’nin (APA) resmi sınıflandırma sisteminde kökten
değişiklikler yaptığı 1980 yılı, psikiyatrinin tıbba aidiyeti sürecinde önemli
bir dönüm noktası sayılır. Diagnostic and
Statistical Manual for Mental Disorders (DSM) adlı bu sınıflandırma,
psikiyatrik tanı ölçütlerinin yanı sıra klinik tanımları ve belirtilerin
tariflerini de içerir; el kitabı değil kitaptır. Üçüncü baskısının öncelikli
amacı, ABD’de psikiyatrik tanı kategorilerinin ve tanı koyma sürecinin
standardize edilmesi ve tanı güvenilirliğinin yükseltilmesi idi. Yıllar içinde,
ABD’nin sınıflandırma sisteminden psikiyatrinin Kitabı’na dönüştü.
Kabul
etmek, tanımak, yönteme ve yetkinliğe ilişkin şüpheyi ortadan kaldırmayabilir.
Nitekim, psikiyatrinin, saygınlık kazanma, saygınlığını koruma, zaman zaman
güvenilirliğini tazeleme çabasını, tıbbın içinde kabul gördükten sonra dahi
sürdürmesi gerekmiştir. Bunun başlıca nedeni, psikiyatrik tanıların özgül somut
göstergelerinin bulunmaması ve bütün tanıların belirti ve bulgulara dayalı
olmasıdır. Başka bir deyişle, saygınlığını tehdit eden zaafı, güvenilir sayılan
tanılarının geçerli olmayabilecekleri kuşkusunun ortadan kalkmayışıdır.
Psikiyatrinin
popülerliği, -en azından, bu yazının yazıldığı kültürde- yenidir, irdelenmesi
kolay değildir ve yazının kapsamı dışında tutulacaktır. Ancak yazı konusu
bağlamında şu kadarını söyleyebiliriz: Hekimlik tedavi etme ile
tanımlandığından, herhangi bir hekimlik uygulaması ya da tıp dalının daha çok
tanınır konuşulur olması, kamuoyunca, hatta o dalın uzmanı olmayan herkesçe,
öncelikle, o dalın sağlık esenlik vaadini yerine getirmede önemli adımlar
attığına yorulur: Yeni bir tedavi yöntemi keşfedilmiştir, daha önce bilinmeyen
bir hastalık nedeni bulunmuştur, hastalık oluşumuna ya da akıbetine ilişkin
keskin bir tahmin olanağı çıkmıştır. Mutlak önleme ya da şifa umudu doğar.
Ne
var ki, yakın zamanda psikiyatrinin tedavi hedeflerinde çığır açacak bir buluş
yapılmış değildir. Tam tersine, gerek sinir bilimlerinin buluşları, gerekse
epidemiyoloji, genetik ve beşeri disiplinlerden gelen bilgiler, davranış
araştırmalarının psikiyatrik bozukluklardan başka tanımları temel alarak daha
hızlı ilerleyebileceğine işaret etmektedir. Kanımca, psikiyatrik bozuklukların
birçoğu, karmaşık tanımları ve heterojen nitelikleri ile bulguların yorumunu
güçleştirmekte, her biri için özgül ve eksiksiz birer açıklama hedefleyen
çalışmalar gitgide tıkanmaktadır. Gene, ilaç endüstrisi, merkezi sinir sistemi
hastalıklarının tedavisine yönelik ilaç keşfinde uzunca bir süredir duraklamış
hatta tıkanmış durumdadır.
Üstelk,
sağlık hizmetinin sunumu serbest piyasa koşullarına tabi olduğunda, hizmeti
sunanlar arasındaki rekabetin ticari boyutu belirginleştiğinde, mesleğin
popülerliği uzmanın kamuoyuna sunduğu bilginin güvenilirliğini sarsabilir:
Basın yayında yer verilen başarı hikâyelerinin, yeni tedavi müjdesinin, buluş
haberinin ne kadarı güvenilir bilgidir, ne kadarı satış-pazarlama hedefli
tanıtımdır?
İşte
bu yazı, popülerliğin ve Kitap’ta yazılı katışıksız hastalık modelinin birçok
temel tanımı bulandırabildiği, dolayısıyla psikiyatriyle ilgili temel
kavramların tanımlarını tekrar gözden geçirip eleştirel bir bakışla
açımlamanın gerekli olduğu düşüncesiyle
yazılmıştır. Mesleğin algılanışındaki değişimi ve sağlık-ekonomi ilişkisini ele
alacak donanımım olmadığından başkaca bir irdelemeye kalkışmayacağım.
Psikiyatri
ne anlama gelir, neleri görev edinmiştir?
Psikiyatri,
ruhsal – zihinsel hastalıkların tanısı tedavisi ve önlenmesine yönelik tıp
dalıdır. “Ruh hekimliği” anlamına gelir (psyche: ruh, iatros:
hekimlik). Resmi olarak “Ruh Sağlığı ve Hastalıkları” adı da kullanılır.
Bilimsel
tanımlara ve bulgulara dayalı olan güncel tıbbın bir dalının “ruh” (psyche)
kavramıyla tanımlanmasında bir çelişki olduğu düşünülebilir, çünkü ruh maddi
karşılığı tanımlanmamış bir kavramdır.
Antik Yunanca
|
Latince
|
İngilizce
|
Türkçe
|
Türkçe’de en yaygın karşılığı
|
psyche
|
psychē
|
spirit
|
Ruh. İnsanın ölümden
sonra var olmaya devam eden özü
|
Ruh
|
soul
|
1. Ruh
2. İnsanın düşünce ve kişiliğine karşılık gelen özü
3. Can, yaşam enerjisi, dirim
|
Ruh
|
||
mind
|
Zihin
|
Zihin
|
Psyche sözcüğü, insan doğasına, yaşama, ölüme ilişkin temel sorulara
cevap veren inançlar ve düşüncelerle biçimlenmiştir; başta Antik Yunan kültürü
ve Hıristiyanlık olmak üzere, modern bilimden önceki inanç ve düşünce
sistemlerinin ürünüdür.
O
halde, özgün tanımı ile psyche (ruh),
bedenden-maddeden bağımsız bir kavrama, dirimin maddesiz bir karşılığına, hatta
bazen kaynağına işaret eder.
O
halde psyche (ruh), matematik
modellerin keskinliğini hedefleyen mutlak (exact,
hard) bilimlerde tanımsızdır; bilgiyle ve düşünsel etkinlikle ilişkisi ise
ancak bazı felsefe akımlarına kadar uzanabilir.
Maddeden (bedenden) bağımsız hastalık olabilir mi?
“Hastalık”
sözcüğünün en dar anlamı, patolojideki klasik tanımındadır: Özgül yapısal
karşılığı gösterilebilen ve tanımı bu yapısal bulguya dayalı olan bozukluklar
(apandisit, kırık, akne, kanser gibi).
Başlıktaki
soruda “hastalık” ile kastedilen bu dar anlam ise, cevap açıktır: Hayır, ruhun
hastalığı olmaz; ruh hastalığı tanımsızdır: Maddesiz bir kavrama maddi –elle
tutulur, somut- bir karşılık gösterilemez. Bununla birlikte, aşağıda görüleceği
gibi, gerek “psyche (ruh)” gerekse
–özellikle Türkçe’de- “hastalık” birden çok anlama gelir. “Psikiyatri (ruh
hekimliği)” tanımlı bir kavram ve uygulanan bir meslek olduğuna göre,
tanımındaki iki sözcükten en az biri farklı (daha geniş) anlamlarından biriyle
kullanılıyor olsa gerektir.
Psyche
Psyche‘nin
maddesizliğine rağmen bazı bilim dallarında (psikoloji) ve bilim temelli
etkinliklerde (psikiyatri) mevcut olması, muhtemelen zaman içinde başka bir
kavramla, “zihin”le ilişkilendirilmiş olmasındandır. Zihin, maddeden ve
bedenden ayrı ele alındığı bağlamlar olsa bile, dirime bire bir bağlı bir
kavramdır. Dolayısıyla, insana ve yaşama ilişkin inançların hiçbiri, bedeni
zihinden -ruhu ayırdığı gibi- ayırmaz; zihin ile beden, ruh ile beden gibi
mantıksal bir çelişki teşkil etmez.
Hastalık
Bu
sözcüğün bütün anlamlarında mevcut
olan tek özellik, bedensel işlevde
bozulmadır. Etiyolojisi patofizyolojisi tam bilinmeyen, özgül yapısal
karşılığı gösterilemeyen ama “hastalık” diye anılan birçok tanı vardır. Hatta
dahili dallarda böyle tanılar çoğunluktadır.
Özgül yapısal karşılığı
gösterilmiştir.*
|
Etiyolojisi tam bilinir ve özgüldür.
|
Patofizyolojisi bilinir.
|
Tanımı neye dayalıdır?
|
||
Etiyolojiye
ya da
Özgül yapısal bozukluğa
|
Klinik özellik tarifine
(Betimsel)
|
||||
1. Tek bir klinik özellik
2. Birden çok özelliğin çeşitli kombinasyonları
|
|||||
Akut apandisit
|
+
|
+
|
+
|
+
|
|
Akne vulgaris
|
+
|
+
|
+
|
+
|
|
Tüberküloz
|
+
|
+
|
+
|
+
|
|
Kistik fibrosis
|
+
|
+
|
+
|
+
|
|
Huntington hastalığı
|
+
|
+
|
–/+
|
+
|
|
Down sendromu
|
+
|
+
|
–/+
|
+
|
|
Alzheimer demansı
|
+
|
–
|
–/+
|
+
|
|
Tip 2 DM
|
–
|
–
|
–/+
|
–
|
1
|
Hipertansiyon
|
–
|
–
|
–/+
|
–
|
1
|
Demans
|
–
|
–
|
–/+
|
–
|
2
|
Migren
|
–
|
–
|
–/+
|
–
|
2
|
Panik bozukluğu
|
–
|
–
|
–/+
|
–
|
2
|
Şizofreni
|
–
|
–
|
–/+
|
–
|
2
|
Fibromiyalji
|
–
|
–
|
–/+
|
–
|
2
|
* Yani, yapısal tanı olanağı vardır ve tanımı özgül bir yapısal
bozukluğa dayalıdır. (Bu yapı bozukluğunun gösterilmesi kolay olabilir,
olmayabilir; pratikte kullanımı yaygın olabilir, olmayabilir.)
Bozukluk, Sendrom, Rahatsızlık
Etiyolojisi
ve yapısal karşılığı tam bilinmeyen tanı sınıfları için “bozukluk”, “sendrom”,
“rahatsızlık” gibi adlar da kullanılabilir.
Bozukluk
(disorder), birden çok nedeni olan klinik tablolar ya da tek bir sistemin /
organın çeşitli bozuklukları için kullanılan bir sözcüktür. Resmi sınıflandırma
sistemlerinde çok kullanılır. Örnekler: Pıhtılaşma bozuklukları, amino asit
metabolizması bozuklukları, psikotik bozukluklar, tiroid bozuklukları… Çoğu,
birden çok nedene ya da risk etmenine bağlanan, tanımı özgül bir etiyolojik
etmene ya da yapısal bozukluğa değil de klinik özelliklerin tanımına dayalı
olan ve yeni araştırmalarla tekrar tekrar düzenlenen tanılardır. DSM’de bütün
tanılardan “bozukluk” diye söz edilir. Örnekler: Şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar,
kişilik bozuklukları, yaygın anksiyete bozukluğu…
Rahatsızlık
(illness,condition): Bu kavram, hasta olan kişinin yaşantısını vurgular. Rahatsızlığın
şiddeti, öncelikle hastanın yakınmasına, ıstırabına bağlıdır.
Sendrom: Birbirleriyle ilgili oldukları ilk bakışta akla gelmeyebilecek
birkaç belirti ve bulgunun hemen her zaman birlikte bulundukları gözlendiğinde,
ortak bir etiyolojik etmenin sonucu oldukları ya da klinik gidişe ilişkin bir
tahminde bulunma olanağı sağladıkları yargısına varılabilir. Bu tür klinik
tablolara sendrom denir. Örnekler: Gözlerin küçük ve çekik olması, basık burun,
parmak kısalığı, kalın ense ve başka bazı dismorfik özellikler, hipotoni ve
zekâ geriliğinin birlikte bulunduğu vakaların Down sendromu olarak
tanımlanması, sonradan bu klinik tablonun 21. kromozomun anomalilerine bağlı
olduğunun anlaşılmasını sağlamıştır. Hipertansiyon, abdominal obezite, kan
şekeri yüksekliği, trigliserit yüksekliği ve HDL kolesterol düşüklüğünün
birlikte bulunma eğiliminin gözlenmesi, kan basıncı metabolizma ve damar
hastalıkları arasındaki karşılıklı ilişkinin daha iyi anlaşılmasına katkıda
bulunmuş, ayrıca bu bulguların çeşitli kombinasyonlarının birlikte bulunması
durumunun (metabolik sendrom) kardiyovasküler hastalık, Tip 2 DM gibi hastalıkların
riskini isabetle tahmin etme olanağı sağladığı görülmüştür.
Yukarıda
verdiğimiz örnekleri bu tanımların ışığında tekrar gözden geçirecek olursak,
birçok tanı sınıfının belirti ve bulgu kombinasyonlarıyla tanımlandığını ve
birden çok etmene bağlı olduğunu, yani hastalıktan çok bozukluk ya da sendrom
tanımına uyduğunu görürüz. Sendrom tanımlarının etiyolojinin anlaşılmasına
katkıda bulunuşunun en iyi örneklerinden biri, artık etiyolojisi tam bilinen
Down sendromudur.
En dar hastalık tanımına uygun:
Özgül yapısal karşılığı ya da etiyolojisi bilinir.
|
Sendrom ya da Bozukluk
|
|
Akut apandisit
|
+
|
|
Akne vulgaris
|
+
|
|
Tüberküloz
|
+
|
|
Kistik fibrosis
|
+
|
|
Huntington hastalığı
|
+
|
|
Down sendromu
|
+
|
|
Alzheimer demansı
|
+
|
|
Tip 2 DM
|
+
|
|
Hipertansiyon
|
+
|
|
Demans
|
+
|
|
Migren
|
+
|
|
Panik bozukluğu
|
+
|
|
Şizofreni
|
+
|
|
Fibromiyalji
|
+
|
Zihinsel hastalık, Akıl hastalığı
Zihin
kavramının merkezi sinir sisteminin işleyişini en kapsamlı biçimde ifade eden
kavram olduğu söylenebilir; çünkü farkındalık, yönelim, dikkat, bellek gibi
temel ve birçok canlıda mevcut olan özelliklerden, konuşma gibi insana özgü
karmaşık özellik ve becerilere kadar uzanan birçok işlevin hepsini birden
karşılar.
Nitekim,
“ruh hastalığı” “nöropsikiyatri” ya da “psikiyatri” yerine “akıl hastalığı”,
“akliye”, “asabiye” gibi ifadelerin benimsendiği olmuştur; İngilizce’de “mental disorder” halen yaygın kullanımdadır.
“Akıl”
daha çok düşünce, zekâ gibi üst düzey zihinsel işlevlere işaret ettiğinden,
“akıl hastalığı” sözü çoğu zaman düşünce bozukluğu (psikoz) ve zekâ geriliği
dolayımıyla ağır hastalıkları çağrıştırır.
Organik – Fonksiyonel, Ruhsal, Psikolojik
Sendromların
ve bozuklukların, yani uzmanların gözleme dayanarak oluşturduğu çok ölçütlü
tanımların bir ortak özelliği, etiyolojilerine ve yapısal karşılıklarına
ilişkin bilgimizin yetersizliğidir. Demans, şizofreni, tip 2 DM, hipertansiyon,
fibromiyalji gibi tanı sınıflarının tanımları yeni araştırma bulgularıyla
tekrar tekrar düzenlenmektedir. Gene de çoğu hekim bu örnekler arasında
şizofreni ile panik bozukluğunu organik değil psikiyatrik (ya da fonksiyonel,
psişik, vs.) diye diğerlerinden ayırır.
Bunun
bir nedeni, organik denen bozuklukların/sendromların çoğunun temel tanı
ölçütlerinin gözleme değil ölçüme dayalı olmasıdır (tip2 DM için kan glikoz
düzeyi, hipertansiyon için kan basıncı değeri gibi).
Bir
de, ölçülebilir bir özelliğe değil hekimin muayene bulgusuna bağlı olan, ama
gene de “organik” diye nitelenen hastalıklar vardır; örneğin migren ya da
demans tanıları da anamnez ve muayene bulgularıyla konur; tanı, ölçümlerle,
görüntülemeyle ancak desteklenebilir, kesinleşmez.
Demek,
organik-fonksiyonel ayrımı, bilgi eksikliği kadar, ruh-beden ayrımının
yerleşikliğine de bağlıdır.
Nitekim,
yukardaki örneklerde de görüldüğü gibi, hastalık tanımı özgül bir yapısal
karşılık koşuluna bağlanırsa birçok rahatsızlık tıbbın dışında kalır.
Gene
örneklerde görüldüğü gibi, tıpta “hastalık” denince akla ilk gelen özellikler gösterilebilir yapısal karşılık ve özgül etiyolojidir. Hatta sık kullanılan
“organik hastalık” ifadesiyle bu tür hastalıklar kastedilir; öyle ki, gündelik
uygulamada bazen “organik hastalık” neredeyse “gerçek hastalık” anlamında
kullanılır.
Ne
var ki, bu özelliklere dayalı hastalık tanımı iki nedenden ötürü sorunludur:
Birincisi, bu iki özellik her zaman birlikte bulunmayabilir. Örneğin Alzheimer
demansının gösterilmiş bir yapısal karşılığı vardır, ama etiyolojisi özgül olan
ve tam bilinen bir hastalık olduğu söylenemez. İkincisi, özgül yapısal
bulguların saptanması hastalığın niteliği kadar incelemenin ayrıntı derecesine,
inceleyenin bilgi ve tecrübesine ve teknik olanaklara da bağlıdır, yani zamanla
değişebilir, yani “yapısal-organik karşılık” koşulu sağlam, sabit ya da mutlak
bir özellik değildir.
Kısacası,
yapısal-işlevsel, organik-psikojen gibi ayrımlar, aslında “eldeki olanaklarla
gösterilebilen-gösterilemeyen” ya da “basit-karmaşık” ayrımından ibarettir ve
niteledikleri klinik antitelerden çok o antitelere ilişkin bilgi düzeyine
işaret ederler.
Bu
bağlamda, nöroloji ile psikiyatri arasındaki ayrımın yapaylığı iyi bir
örnektir.
Nörolojik – Psikiyatrik
Hem
nörolojinin hem de psikiyatrinin ilgi alanı, sinir sisteminin işlevindeki
bozukluklardır. Bu ortak özelliğe rağmen ayrı tıp dalları olmaları, ilgi
alanlarındaki bozuklukların / rahatsızlıkların doğasıyla ilgili temel
farklardan çok, (1) bunların tezahürlerine farklı anlamlar atfetme eğilimi gibi
kültürel etmenlere, (2) ilgi alanlarındaki rahatsızlıkların etiyolojisine
ilişkin mevcut bilginin niteliğinin ve niceliğinin, tanı / araştırma / tedavi
araçlarının ve yöntemlerinin tamamen aynı olmayışına (3) tıp hizmetinin
sunumuyla ilgili etmenlere bağlıdır. Örnekler: (1) Nörolojik rahatsızlıklar
için “fizyolojik”, “organik”, psikiyatrik rahatsızlıklar için “strese bağlı”,
“psikolojik”, “fonksiyonel” gibi nitelemeler kullanılır. Nörolojik
rahatsızlıklar hastalık belirtileri olarak görülür, psikiyatrik rahatsızlıklar
kişilik zaaflarına ve stresörlere bağlanır. (2) Bu iki dalın 20. yüzyılın
başında kullandığı sistematik gözlem ve ayrıntılı sınıflandırma gibi modern tıp
yöntemleri ortak olsa da, sonradan nöroloji lezyon – belirti ilişkisinin daha kolay
gösterildiği rahatsızlıkları üstlenmiş, psikiyatride ise belirtinin travmaya ve
bilinç dışı çatışmaya bağlandığı psikanaliz ve onun türevi olan yöntemler
ağırlık kazanmıştır. (3) Başta nöropsikiyatri kliniklerinde birlikte
çalıştıkları halde, yöntemleriyle birlikte, tedavi için gerek duydukları
fiziksel koşullar da farklılaşmış, nöroloji genel hastanelere ve yoğun bakım
olanaklarının bulunduğu kurumlara, psikiyatri ise genel hastanenin dışına (ağır
psikoz hastalarının tedavisi için, yalıtılmış kliniklere; hafif vakaların
tedavisi için koltuğa, kanepeye, psikoterapi merkezlerine) yerleşmiştir.
İlgi
alanındaki farklar: Nörolojinin kapsamındaki rahatsızlıklar, sinir sistemindeki
karşılığı ve/veya nedenleri eldeki yöntemlerle gösterilebilir nitelikte olanlar
ve tanısı hastanın ifade ettiği öznel yaşantılara daha az dayalı olanlardır.
Tıpta “fonksiyonel” nitelemesi birden çok anlamda kullanılır: (1) Tanı
koyduracak ya da bütün belirtileri açıklayacak özgüllükte makroskopik ya da
mikroskopik bir yapısal bozukluğun gösterilemediği hastalıklarda (2) “Yapısal
lezyon gösterilemiyorsa, rahatsızlığın biyolojik korelatları dikkate
alınamayacak kadar önemsizdir” yanılgısından ve yerleşik zihin – beyin, ruh –
beden ikiliğinden hareketle, bünyevi (organik, biyolojik) değil çevresel
(psikososyal) etmenlere bağlı olduğu düşünülen hastalıklarda.
Yöntemdeki
farklar: Anamnez: Asıl yakınma ya da başvuru nedeni olan belirtinin anamnezi,
genellikle hem aktif dinleme, empati, işbirliği kurma becerilerini hem de
gerekli ek bilgileri edinmek için bilgi ve tecrübe doğrultusunda uygun
soruların seçilmesini gerektirir. Bu süreç bütün tıp dalları için tanı
değerlendirmesinin en önemli parçasıdır; psikiyatrik değerlendirmedeki farklar,
anamnezin kimi zaman tanı değerlendirmesinin tek aracı olması ve bazı
hastalarda başvuru nedeninin kendisinin anamnez alınmasını
güçleştirebilmesidir. Muayene: Nesnel bulgular bazen hemen fark edilecek kadar
belirgin / dramatik olabilirler, bazen de tanınmaları muayeneye bağlıdır.
Bunlardan da bazılarınıın muayenesi teknik bir yönergeyle öğrenilecek kadar
basitken, birçoğunun muayenede doğru biçimde tanınması bilgi beceri ve deneyim
gerektirir. Değerlendiriciler arası uyum ve nesnellik bütün tıp dallarındaki
tanısal değerlendirmede gözetilmesi ve yeterliliğinin sorgulanması gerekecek
kadar önemlidir ve sorunsuz olduğu bir dal yoktur. Psikiyatrideki fark,
yakınmalar arasında bulunmayan ya da kolayca bildirilmeyen bulgunun doğru
biçimde saptanmasının (mevcut olmayanın yanlışlıkla mevcut sanılmamasının ve
mevcut olanın gözden kaçırılmamasının) görece güç olabilmesidir. Bu güçlüğün
üstesinden gelmek için, klinik sezgi, deneyim ve akıl yürütme gerekir.
Psikiyatrinin
ilgi alanındaki rahatsızlıklar, diğer tıp dallarında olduğu gibi, bedensel
(genetik, biyolojik) ve çevresel etmenlerin etkileşimi sonucunda ortaya çıkar.
Çevresel etmenler psikososyal (bir yakınının ölümü, azınlık konumunda yaşamak
zorunda kalma, çocukluk dönemindeki travmalar gibi) ya da biyolojik (toksin
maruziyeti gibi) olabilir. Psikososyal etmenlerin genel kurallara bağlanarak
anlaşılmaları çoğu zaman daha güçtür.
Öznel
yaşantıların ve zihinsel işlevlerin (düşünce, duygu, algılama gibi) bedensel
karşılıklarının nesnel gözlem ve deneye tabi tutularak anlaşılması kolay
değildir. Ancak 20. yüzyılın ikinci yarısından sonra teknolojik gelişmeler
araştırma olanaklarını genişletmiş ve beyin işlevlerinin anlaşılmasında büyük
bir atılım sağlanmıştır.
Bununla
birlikte, psikiyatrik bozukluklara ilişkin bilgimiz etiyoloji ve
patofizyolojiye dayalı tanımlar ve ayrımlar yapmaya yeterli olmadığından, bu
bozuklukların tanımları, optimum geçerliği ve tanı güvenilirliğini sağlamak
amacıyla oluşturulan ve üzerinde görüş birliğine varılmış klinik özellik
kombinasyonlarından ibarettir ve tanı kategorileri hastalık modeli içinde ele
alınabilecek doğal antiteler değil, hekimlik uygulamasında ve araştırmada yol
gösterici olma amacıyla, sistematik gözlem ile oluşturulmuş kavramlardır.
Güvenilirlik,
Geçerlik
Bir
tanının güvenilirliği, (1) tanı koyan kişilerin o tanıda uyuşma, görüş
birliğine varma, (2) farklı zamanlardaki değerlendirmelerde değişmeme
olasılığıdır. Tanı kategorisinin tanımındaki özelliklerin (ölçütlerin) bir
arada mevcut olma olasılığı (iç tutarlılık) da bir güvenilirlik ölçütüdür.
Birbirine
benzeyen, bazı ölçütleri örtüşen ya da ayrımı güç olan tanıların güvenilirliğinde
ölçütlerin iyi tarif edilmesi kadar tanı koyacak kişilerin eğitimi de
önemlidir; dolayısıyla, güvenilirlik, her tanı için sabit sayılarla
kanıtlanabilecek bir özellik olmayabilir. Tanıların ya da klinik (öz bildirime
dayalı olmayan) ölçüm yöntemlerinin güvenilir olduğunu bildiren çalışmaların
hepsinde, tanı koyacak kişilerin bilgi beceri ve deneyim düzeyinin standart
olduğu kabulü vardır. Böylece, bir tanının ya da ölçüm yönteminin güvenilir
olduğu bir kere gösterildikten sonra, değerlendirmeyi kim yaparsa yapsın
güvenilirlik sorunu olmayacağı farz edilir. Oysa klinik psikiyatri eğitiminde,
psikiyatrik araştırmacı eğitiminde, anamnez alma ve muayenenin gerektirdiği
becerilere yeterince vakit ayrıldığından emin olamayız.
DSM
tanılarının sorunlarından biri, bazı tanı kategorilerinin, bileşenlerinin
tanımının basitleştirilmesiyle güvenilir kılınamayacak, deneyim ve akıl yürütme
gerektirecek kadar karmaşık olmalarıdır. Dahası, tanı sisteminin genel olarak
güvenilirliğini yükseltmek DSM-III’ün öncelikli hedefi olduğundan, güvenilirlik
sağlama olasılığının tanıdan tanıya değişebileceği dikkate alınamamıştır. Üstüne
üstlük, araştırma bulgularının yorumunda ve karşılaştırılmasında, bu potansiyel
hata kaynağı görmezden gelinmektedir.
Geçerlik,
bir kavram olan tanının doğal (gerçek) bir antiteye ne kadar karşılık
geldiğinin göstergesidir. Sınıflandırma doğal değil kavramsal olduğundan,
mevcut kavramların her biri sadece geçerliği gösterilmesi hedeflenen tanım
taslaklarıdır. Herhangi bir kategorik psikiyatri tanısını geçerlemek için ise,
elde başka klinik özelliklerden başka kaynak yoktur.
Psikiyatride
“beyin hastalığı” vurgusu
Psikiyatrik
rahatsızlıkların “bozukluklar” diye kavramsallaştırıldıkları halde gerek meslek
içinde gerekse kamuoyuna tanıtılırken beyin hastalıkları olarak ele alınmalarının
yaygınlaştığını görüyoruz. Bu yaklaşım, öncelikle, psikiyatriye özgür irade, zihin-beden
ikiliği gibi konularda, tartışmaya yer bırakmayacak kesinlikte bir tutum
dayatmaktadır.
Beyin
hastalığı nitelemesi, bunun dışında, egemen sınıflandırma sisteminin kuramsız
olma kararına rağmen aslında psikiyatrik rahatsızlıklara bakışının kuramdan, ön
kabullerden, dahası, değer seçimlerinden bağımsız olamayışının göstergesi
olarak önemlidir. DSM, tanı koyma sürecini kuramdan ayırmış olsa da, belli bir
inceleme araştırma yöntemini zorunlu kıldığından, kuramdan bağımsız sayılamaz. Bu
çelişkiyi açıklamak için sınıflandırmanın Kitap haline gelişinin tarihinden söz
etmek gerek.
Yukarda
belirttiğim gibi, DSM’nin 3. baskısının öncelikli amacı tanıların standardize
edilmesi ve güvenilirliklerinin yükseltilmesi idi. Bu sınıflandırmanın ABD’nin
sınıflandırmasından psikiyatrinin Kitabı’na dönüşmesi, araştırmada ve
uygulamada ABD’nin baskınlığı kadar, DSM’nin uygulamayı belirleme gücüne sahip
olduğu alanların çeşitliliğine de bağlıdır: Tıp, endüstri, hukuk, bilim, ilaç
endüstrisi, sağlık hizmeti satışı … gibi.
DSM-III’ün
yayımlanmasından önceki 15-20 yıl boyunca, psikanalizin iyileştirme ve düzeltme
iddiası hayal kırıklığı yaratmakla kalmamış, psikiyatride süregiden baskınlığı
dolayımıyla bu dalın tıbbiliğine yönelik kuşkuları da pekiştirmişti. Bu
nedenle, DSM-III’te, psikanalitik ya da başka herhangi bir kuramın
sınıflandırmaya temel oluşturamayacağı (bilginin buna yetmeyeceği) peşinen
kabul edilip, güvenilirliğin önemli bir bileşeni olan standartlık ve
tanıda-uyuşma hedeflendi. Kitabın, hekimler arasında ortak bir lisan
sağlamaktan tıbbın adli makamlar geri ödeme kuruluşları gibi kurumlarla
ilişkide standart ifade kullanmasına aracılık etmeye, araştırmaların yöntemini
sağlamlaştırmaya uzanan birçok işlevi vardı.
Bunlar
birlikte yerine getirilmesi şöyle dursun, birbirine köstek bile olması muhtemel
işlevler olduğundan, DSM aslında sadece tanı koyana kuramsızlık tavsiye etmekle
kaldı. Kullanımında, tanıtımında, bütün bu betimsel tanımların biyolojik
karşılıklarının bir gün keşfedileceği iması vardır.
Günümüzün
psikiyatri uygulamasında en sık düşülen hatalar, DSM’nin psikiyatrinin
omurgasına dönüşmesinden kaynaklanmaktadır. Başka bir deyişle, psikiyatrinin
gündelik uygulamasında da bilimsel yöntemle yürütülen araştırmasında da, bu
dalın ilgi alanında bulunan bütün rahatsızlıkların aslında kuramdan, oluş
nedenlerinden bağımsız kavramlar (bozukluklar) olarak tanımlandıkları göz ardı
edilmekte ve hepsine birden hastalık muamelesi yapılmakta, başka bir deyişle,
geçerliği tam olmayan birçok kavram nicel araştırmaya uygun, geçerli (doğal)
antiteler olarak kabul edilmektedir.
DSM’yi
bir el kitabı olarak görmeyip yeniden yazılmış bir Kitaba benzetmek yanlış
olmaz: (1) Üçüncü baskının yazımını hazırlayan yeni buluşlar değil, gündelik
uygulamaya düzen verme, yanlışları düzeltme çabasıdır. (2) Benimseyenlerce
sorgulaması beklenmeyen, hatta sorgulanması uygun bulunmayan değer seçimleri
içerir, ama değer seçiminden ve kuramdan bağımsız çalışma önerir. (3) Hasta-sağlıklı
ayrımı keskindir. (4) Üçüncü baskıdan sonra hiçbir temel ilkede kökten
değişiklik yapılmamıştır. (5) Benimseyenlerin çoğu tarafından gündelik
uygulamada olsun araştırmada olsun yegâne yol gösterici olarak görülür.
Geçerlik
sorunu psikiyatriye özgü değildir.
Psikiyatrik
tanıların geçerli, yani “gerçek”, yani doğada karşılığı olan kavramlar olmayabilecekleri yolundaki doğru saptamanın bazen meslekler arası rekabet
bağlamında, dolayısıyla savunucu tutumlarla tartışıldığı oluyor. Bu tür alan
savunmalarında iki tarafın da söylediklerinde doğruluk payı olmakla birlikte,
iddiaların bütününün değer seçimleri ve temel alınan bilgi bakımından tutarlı
olmadığını görüyoruz. Savunma güdüsü, serbest temiz akıl yürütmeyi zorlaştırabilir.
Tanı
değerlendirmesinde öznelliğin kaçınılmaz olması ve birçok
ölçütü sosyal normlarla tanımlanmış olduğundan bu tanıların ahlâki izdüşümünün
büyük olması nedeniyle, bu tür tartışmaların çoğu, iddia edildiği gibi
bilim verisine ya da salim uslamlamalara dayalı değildir. Öyle olsaydı, tanı geçerliği sorununun varlığı
da psikiyatriye özgü olmadığı da baştan kabul edilirdi.
Psikiyatrinin
geçerlik sorunu büyüktür.
Psikiyatriyi
savunmayı görev edinince gözden kaçan ise şu: Psikiyatride standart
değerlendirmeler klinik sezginin her zaman öznellikle malul olduğu kabulünden
köken almıştır ama nesnelliğin sağlanması için gösterilen çaba, psikopatoloji
değerlendirmesinin öneminin azalmasıyla sonuçlanmıştır. Bu standart ve hasta
beyanına dayalı tanı süreci, psikiyatrik tanının güvenilirliğini yükseltmediği
gibi uyumu düşürmekte, fazladan tanıları ve gereksiz ilaç tedavilerini
artırmakta, psikiyatrik olmadığı halde davranışsal belirtilerle seyreden
nörolojik ya da başka dahili hastalıkların tanısına engel olabilmektedir.
Psikiyatri,
kategorik tanılardan ve Kitap’ta mevcut olan “beyin hastalığı” vurgusunun sağladığı
kolaylıklardan vazgeçmediğinden, pozitif bilim yöntemleri ve yaşam bilimleri
ile kısıtlandığından, (1) meşruiyetini kabul ettirme - koruma çabasıyla vakit kaybetmekte,
(2) benimseyip sunduğu “homojen hastalık antitesi” yanılgısıyla sinir
bilimlerine köstek olmakta, (3) öte yandan, kendisi de, muhtaç olduğu nitel
çalışma verilerinden mahrum kalmaktadır.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder