3.01.2012

Şizofreni ders notu

TANIMLAMA
Şizofreni, düşünce, algılama, davranış, motor aktivite, motivasyon, duygudurum gibi birçok merkezi sinir sistemi (MSS) işleviyle ilgili belirtilerle tanımlanan bir sendromdur.
Şizofreni tanısı konan hastalar genellikle, düşünce ve algılama bozuklukları, uygunsuz davranış ve duygulanım gibi pozitif belirtilerle tedaviye başvuran 15-30 yaş aralığındaki kişilerdir. Bu hastaların çoğunda anamnez ve muayene, son birkaç yıl içinde hafif pozitif ve negatif belirtilerin mevcut olduğunu, sosyal-mesleki işlevlerinin akranlarınınkine göre düşük ya da gerilemede olduğunu gösterir. Rahatsızlık kronik seyir gösterir.   
Tanımın genişliğinden de anlaşılacağı gibi, şizofreni heterojen bir sendromdur. Şizofrenide: 1- Hemen her zihinsel işlevle ilgili belirti görülebilir. 2- Ağırlıklı olan belirtiler hastalığın süresine ve alt türüne göre değişiklik gösterir. 3- Hiçbir belirtinin her hastada ya da bir hastanın tüm hastalık seyri boyunca mevcut olması beklenmez. 4- Hastalar, belirti şiddeti, sosyal işlev kusurları ve yaşam kalitesi bakımından, hafiften ağıra geniş bir yelpazede yer alırlar.
Bütün şizofreni hastaları için geçerli özellikler sadece şu ikisidir: 1- Sosyal işlevlerde kısıtlanma olması 2- Şifa (kür) sağlayabilecek, yani belirtileri tekrar ortaya çıkmayacak biçimde ortadan kaldıracak bir tedavinin hali hazırda mevcut olmayışı.

        Şizofreni bir hastalık değil heterojen bir sendromdur.
        Belirti kümelerinin her birinin birçok başka nedeni olabilir.
        Çoğu zaman genç hastalara konan bir tanıdır.
        Stigma (damga) niteliği taşır.
        Sonradan doğruluğunun gözden geçirildiği ve değiştirildiği seyrektir.
        Tanı değişse bile stigmatizasyon devam edebilir.
        Şizofreni bir dışlama tanısıdır.

TARİHÇE

On dokuzuncu yüzyıldan önce, sadece genel bir akıl hastalığı kavramı vardı.

Modern psikiyatri genç bir daldır; şizofreni ilk tanımlanan psikiyatrik bozukluklardan biri olsa da, bugün kabul edilene benzeyen ilk tıbbi tanımı ancak 100 yıl kadar önce yapılmıştır. Sağduyuya aykırı davranışın, deliliğin, doğaüstü güçlere bağlandığı, büyüsel ya da dini inançlar doğrultusunda ilkel tedavi yöntemlerine başvurulduğu, bunların hastalık yerine hastaların yok edilmesiyle sonuçlandığı dönem çoktur (Tarih Öncesi dönem, Orta Çağ Avrupası vb.). Daha gelişkin kültürlerde (Antik Yunan, Orta Çağ Arap-İslam uygarlığı vb.) bugünkü tıp anlayışına daha yakın, belirtinin bedenle ilişkisini kuran kuramlar, araştırmalar ve insani tedavi yaklaşımları mevcuttur.
Modern tıp, nöropsikiyatri
Sistematik klinik gözlemler, 19. yüzyılda nöropsikiyatriyle başlamıştır. İki tanım, bugünkü şizofreni kavramını biçimlendiren özgün ve zengin içerikleriyle öne çıkar.
Kraepelin, tanımında erken başlangıcı, bilişsel yıkımı, içe kapanmayı ve psikozu vurgulamış ve dementia praecox (erken bunama) terimini kullanmıştır. Sonradan bilişsel yıkımın kural olmadığı kanısına varmış olsa da, dementia praecox ile manik depresif psikoz arasında yaptığı asıl ayrım (tam remisyonun hiç bir zaman sağlanmaması) bugünkü şizofreni tanımlarında hâlâ mevcuttur.
Bleuler'in tanımı, şizofreniler grubu, iki bakımdan bugünkü şizofreni kavramına benzer: 1- Klinik görünümün heterojenliği 2- Bu görünümlerin hepsinin, bütün hastalarda bulunan bir temel özellikten köken aldığı kabulü. Bu ortak özellik, “psişenin temel alanları arasındaki ilişkinin kopması” yani “zihin bölünmesi”dir. Nitekim şizofreni terimini oluşturan hekim, Bleuler’dir (schizm: bölünme, -phrenia: zihinsel). Bölünmenin dört temel belirtisinden (4A) en az biri bütün hastalarda mevcuttur ve bütün diğer belirtiler 4A’nın sonuçlarıdır: Affect ile ilgili belirtiler (afektin sığ ya da uygunsuz olması), Association ile ilgili belirtiler (çağrışımların, düşünce akışının gevşek, kopuk, anlaşılmaz olması), Autism (otistik içe-çekilme; toplumdan, dış dünyadan, gerçeklikten yalıtım; düşünce ve davranışların dış uyaranlardan çok iç uyaranlara bağlı olması; yani asosyalite ve gerçeği değerlendirme bozukluğu), Ambivalence (davranışı yönlendirecek kararı verip edimi başlatmada güçlük, irade kusuru, avolisyon).
Psikanaliz, psikoterapi kuramları, sosyal bilimler
Çoğu kültürde, ruhsal travmanın ve olumsuz yaşam koşullarının sağlığa olumsuz etkisi olabileceği düşüncesi özgül bilimsel delil aranmaksızın kabul görür. Bu kabul, ruhsal rahatsızlıklar için daha da yaygındır.  
Freud’un 20. yüzyılın ilk yarısında etkili olan klasik psikanalitik kuramı ve sonraki psikanalitik kuramlar, belirtilerin ve hastalıkların oluşumunda bilinçdışındaki dürtülerin ve bireysel yaşantıların, özellikle yaşamın erken dönemlerindeki öğrenmelerin belirleyici olduğu kabulünden yola çıkar. Psikanalitik kuramlarda psikoza ilişkin açıklamalar mevcuttur, ancak psikanaliz şizofreni tedavisinde uygun olmadığından, psikanalitik kuram şizofreninin biyoloji dışı açıklamaları arasında sosyal etmenler ve aile ilişkileri kadar öne çıkmamıştır.
Aile içi ilişkilerin rolüne ilişkin birçok açıklama yapılmıştır, ancak bunlardan günümüzde hâlâ kabul gören azdır.
Olumsuz yaşam koşullarının ve sosyoekonomik düzeyin şizofreniyle ilişkisini 20. yüzyılın ilk yarısında sosyal bilimciler araştırmıştır. Sonradan konuya ilgi azalmış olsa da, yeni epidemiyolojik araştırmalarda bu etmenler tekrar hesaba katılmaya başlamıştır.
EPİDEMİYOLOJİ VE ETİYOLOJİ
Şizofreninin nokta yaygınlığı % 0.5 kadardır; yani yeterli büyüklükte herhangi bir nüfusu kesitsel olarak inceleyecek olursak, belli bir hata payıyla, 200 kişiden birinde şizofreniye rastlayacağımız tahmininde bulunabiliriz.
Yakın zamana kadar bu rakamın % 1 civarında olduğu kabul edilmiş ve nokta yaygınlığının coğrafyadan ve kültürden bağımsız oluşu şizofreninin çevresel etmenlerden bağımsız bir hastalık olduğuna delil olarak gösterilmiştir. Ancak yeni çalışmaların toplu analizinde, hem yaygınlığın hem sıklığın geniş aralıklara yayıldığı görülmüştür. Özellikle sıklığın bazı bölgelerdeki yüksekliği dikkat çekici boyuttadır. Bu durum, belirtilerin oluşumunda çevresel etmenlerin etkisine işaret ediyor olabildiği gibi, tanı-tedavi pratiğinde bölgeye-kültüre ait farkların yansıması da olabilir.

Son 50 yılın başlıca epidemiyolojik çalışmalarının analizinden yapılan kestirimler

Ortanca
10. – 90. Persentil
Sıklık
15.2 / 100000
7.7 – 43.0 / 100000
Sıklıkta Erkek/Kadın oranı  
1.4
0.9 – 2.4
Yaşam boyu risk
7.2 / 100000
3.1 – 27.1 / 100000
Nokta yaygınlığı
4.6 / 1000
1.9 – 10.0 / 1000


En büyük etki genetik yapıdan gelir.

Şizofreninin kalıtılabilirliği yüksektir. Kalıtılabilirlik (heritability), etiyolojinin bireyler arasındaki genotip çeşitliliğine bağlanabilen kısmı anlamına gelir ve aile çalışmalarının verileriyle yapılan olasılık hesaplarına dayalı bir kestirimdir. Büyük bir epidemiyolojik çalışmada %60, ikiz çalışmalarına dayalı bir hesaplamada ise %80 kadar bulunmuştur.    
Ailelerde eş-hastalanma (konkordans) oranları yüksektir ve akrabalık derecesiyle, yani paylaşılan genetik yapının benzerlik derecesiyle ilişkilidir: Yaklaşık yüzdeler, tek yumurta ikizlerinde 45, çift yumurta ikizlerinde 15, kardeşlerde 10’dur.  
Gene hasta ailelerinde 1- şizofreni tanısı konacak kadar şiddetli olmayan hafif belirtiler (seyrek psikoz yaşantıları, hafif negatif belirtiler vb.), 2- şizofreni spektrumundan olan ve nispeten hafif belirtilerle seyreden tanılar (şizotipal bozukluk, şizoid kişilik vb.), 3- genetik etiyolojisi kısmen şizofreniyle örtüşen bipolar bozukluk gibi tanılar, ortalamaya göre daha sıktır.

Genotip, tanıyı değil, tanının ortaya çıkışında rol oynayabilecek kişisel fenotipleri belirler.

Şizofreni, boyutu ve yaygınlığı farklı olan çeşitli genetik varyantların ve muhtemelen bazı genlerin birbirleriyle ve çevresel etmenlerle karşılıklı etkileşimi sonucunda ortaya çıkan çok-etmenli bir tanıdır.
Bu özelliğiyle, gerek etiyolojisinde genetik yapının nispeten önemsiz olduğu tanılardan (örneğin uyum bozukluğu), gerekse tek nedeni belli bir genotip olan tanılardan (örneğin Huntington hastalığı) farklıdır; daha çok, diabetes mellitus, metabolik sendrom, bipolar bozukluk, otizim gibi tanılara benzer. Bu tür tanıların epidemiyolojik ve etiyolojik bakımdan ortak özellikleri şunlardır:
1- Etiyolojideki rolü önemli olsa da, genotipik özellikler, Mendeliyen geçiş gösteren hastalıklarda olduğu gibi tek belirleyici değildir. Patogenezde, genetik ve çevresel etmenler birbiriyle etkileşerek rol oynar. Başka bir deyişle, klinik tanı, çeşitli genotip-genotip ve genotip-çevre etkileşimlerinin nihai ortak sonucudur.
2- Çevresel etmenler biyolojik (annenin gebeliğinde enfeksiyon gibi), psikolojik (çocuklukta baskıya, tacize maruz kalma gibi) ya da sosyal (göç ve azınlık konumunda yaşama gibi) olabilir. Bunlar zaman içinde ya da mekâna bağlı olarak değişebilir, bu da tanı sıklığının zaman içinde ve bölgeler arasında değişiklik göstermesine neden olabilir. Çevresel etmenler, genotipin ifadesi (expression) üzerinde epigenetik mekanizmalarla (DNA metilasyonu ve DNA sarmalının çevresindeki histon proteinlerinin yapısındaki değişiklikler) bütün yaşam boyunca etkili olabilirler.      
3- Klinikte kullanılan hastalık tanımı, birden çok belirtinin şiddetine ve kombinasyonuna dayalıdır. Tanı ölçütü olan belirtilerin hafif biçimleri genel nüfusta da mevcuttur, yani nüfustaki dağılımları normal (çan eğrisi gibi) olmasa da süreklilik gösterir. Bu nedenle, bu tür tanılar genetik bağlamında, sınırları belirli ve özgül kategoriler olarak değil karmaşık-bileşik özellikler (complex traits) olarak ele alınırlar.
4- İlişkili bulunan genotipik varyantlar çok sayıdadır, farklı boyutlarda (çoğunlukla küçük) etkileri vardır, birbirlerinin ifadesi üzerinde de etkili olabilirler (epistasis) ve klinikçinin karşısına çıkan olguyu, yani nihai fenotipi (şizofreni, tip 2 diabetes mellitus vb.) değil, onun oluşumunda etkili olabilecek başka özellikleri (fenotipleri) kodlarlar. Hastalık evresinden bağımsız olan, klinik belirti değil sabit özellik niteliği taşıyan ve hastaların akrabaları arasında da tanıdan bağımsız olarak rastlanan bu fenotiplere endofenotip denir. Genetik varyantlar, nüfusta yaygın (≥%1) ya da seyrek (<%1) olabilirler. Yaygın varyantlara ‘polimorfizm’, %5’ten de yaygın olanlarına ‘yaygın polimorfizm’ denir. Tek nükleotid farkından ibaret olanların (G yerine C vb.) çoğu yaygındır ve tek nükleotid polimorfizmi (single nucleotide polymorphism, SNP) diye adlandırılır. SNP dışındaki bütün varyantlara yapısal varyant denir. Bunlar kopya sayısı varyantları (copy number variation, CNV), inversiyon, translokasyon vb. varyantlardır.  
5- Sosyokültürel etmenlerin kişilerin genetik özellikleriyle etkileşimi olmayan bir etkisi, genel nüfusta sürekli bir dağılım gösteren belirtilerin tanı niteliği kazanacakları eşikle ilgilidir. Özellikle davranış sendromlarında, sosyokültürel özelliklerin, hasta olanla olmayanın ayrımı, tedavi arayışının zamanlaması, tıbbi hizmetin sunumu gibi başka etmenler üzerinden dolaylı etkileri olabilir. Birim zamanda tanı konan yeni vaka sayısının bölgeden bölgeye ve zaman içinde değişmesinde bu etmenlerin de etkisi vardır.
6- Tanı ile özgül genler arasındaki ilişki: Aile çalışmalarında tanıyla bağlantısı (linkage) saptanan kromozomal bölgelerde yerleşik durumda olduğu bilinen bazı genlerin patogenezde rolleri olabileceği düşünülür. Bazen de, başka alanlardan (farmakoloji, nöropsikoloji, nörofizyoloji, görüntüleme) elde edilen bulgulardan yola çıkarak kurulan patogenez varsayımlarını sınamak amacıyla, kodladığı proteinin işlevi hakkında bilgi sahibi olunan genlerin varyantlarının dağılımı hastalarla hasta olmayanlar arasında karşılaştırılır (aday gen ilişki –association- çalışmaları). Şizofreni etiyolojisindeki rolü çalışılan genler, çoğunlukla MSS gelişimiyle (NRG1, DISC1 gibi) ve/veya MSS’deki kimyasal iletimle (DTNBP1, COMT, DAO-A gibi) ilişkili işlevleri olanlardır. Şizofreniyle özgül bir ilişkisi olan gen yoktur.     
7- İnsan genom ve haplotip haritası projelerinin sonuçları çıkmaya başlayınca, tek seferde tüm genomu tarayarak tanının çok sayıda SNP ve CNV ile ilişkisini araştıran çalışmalar başlamıştır. Geniş örneklem gerektiren bu genom-boyu ilişki araştırmaları (genome-wide association studies, GWAS), şizofreni ve diabetes mellitus gibi yaygın ve çok etmenli fenotiplerin araştırılmasında avantajlıdır. Bağımsız örneklemlerde tekrarlandıklarında güvenilir veriler sunarlar. Özgül ilişkilere işaret etmeseler bile verileri yeni varsayımlar için çıkış noktası oluşturur. En önemli avantajları, çok sayıda genotipik varyantın çeşitli çevresel etmenlerle etkileşimini araştırma olanağıdır.    
8- Genetik epidemiyoloji çalışmalarında hastalıkla ilişkili bulunan genetik ya da çevresel etmenler, tek tek vakalar için geçerli değildirler, dolayısıyla bu bilgiler klinik uygulamada, yani bireysel vakaların tanı ya da tedavisinde işe yaramaz.
PATOFİZYOLOJİ
Şizofreni, birçok beyin bölgesinin ve nörotransmiterin işlevindeki değişikliklerin ve bunların karmaşık etkileşiminin sonucu olan klinik görünümdür. Araştırmalar bu heterojen sendromu açıklayabilecek tek bir patofizyolojik mekanizmaya değil, belirti boyutlarına, bunlarla ilişkili olan temel beyin işlevlerine ve bu işlevlerin nöral karşılıklarına odaklanmaktadır.
Patofizyoloji araştırmalarına farklı yöntemlerle çalışan birçok bilim dalı katkıda bulunur. Sadece biyolojik bilimlerde kullanılan gözlem ve deney yöntemleri bile, yenilik, teknik ayrıntı derecesi ve güvenilirlik bakımından çeşitlilik gösterir: Klinik veri, standart bilişsel işlev ölçümü (nöropsikoloji), olaya ilişkin potansiyel (OİP) kaydı (elektrofizyoloji), mikroskopik ve makroskopik patoloji, yapıya ve/veya işleve yönelik radyolojik/kimyasal yöntemler [yapısal ve işlevsel manyetik rezonans görüntüleme (MRI, fMRI), difüzyon tensör görüntüleme (DTI), manyetik rezonans spektroskopisi (MRS), pozitron emisyon tomografisi (PET)], biyokimya, farmakoloji, genetik.  Şizofreni gibi karmaşık sendromların anlaşılmasında şimdiki hedef, moleküler biyolojiden sosyal bilimlere uzanan çeşitli dalların bulgularının bütünleştirilmesidir.
            Nörobiyolojik bulguların hiçbiri şizofreniye özgü olmasa da, bazılarında şizofreni tanısı olanlarla olmayanlar arasındaki fark büyüktür ve bunlar patofizyoloji araştırmalarında öne çıkar. Yapısal görüntüleme bulguları: Beyin hacminin küçüklüğü ve ventrikül hacminin büyüklüğü, hipokampus gri cevher hacminin küçüklüğü, beyaz cevherde yapısal bozukluklar, beyin asimetrisinin silik ya da ters olması, bazal çekirdeklerde büyüme. İşlevsel görüntüleme bulguları: Prefrontal korteks etkinliğinin düşüklüğü ve yüklü işlemlerde verimin artırılamaması (hipofrontalite), temporal bölgelerde anormal aktivasyon örüntüleri. Nörofizyoloji bulguları: OİP’lerde (P50 amplitüdü, prepulse inhibition, işitsel P300 amplitüdü, mismatch negativity) ve gözün düz izleme hareketlerinde anormallikler. Nöropatoloji bulguları: Nöropil azlığı (dendrit yoğunluğunun düşük, nöron yoğunluğunun yüksek olması), kortikal ve limbik yapılardaki nöron yerleşiminde düzen bozukluğu), gliosis görülmemesi.
Şizofreni parofizyolojisinde rol oynayan nöral devreler ve nörotransmiterler
Mezokortikal yolak: Prefrontal korteksin D1 reseptörlerindeki dopaminerjik iletim, dış uyaranlara verilen karşılıkların “ince ayarına” (frontal aktivasyonun uyaran yüküne uyarlanmasına) karşılık gelir. Frontal D1 etkinliğinin düzenlenmesinde, orta beyin yapılarından köken alan inhibitör GABA’erjik ve eksitatör glutamaterjik iletim önemli rol oynar. Mezokortikal devredeki nöral iletimin bozukluğu, çoğunlukla yetersiz aktivasyona (hipofrontaliteye) neden olur.
Mezolimbik yolak: Mezolimbik yolaktaki (ventral tegmental alan - limbik sistem devresi) D2 reseptör uyarımında artış, en çok psikoz belirtileriyle ilişkilidir.
Talamus ve bazal önbeyin: Glutamaterjik NMDA reseptörlerindeki iletimin azalması, inhibitör GABA’erjik ve eksitatör glutamaterjik iletimin düzenlenmesinde yetersizlikle, bu da kortekste glutamaterjik hasarla (eksitotoksisite) ve nöroplastisite kaybı ile ilişkilidir.
Hipokampustan (alfa 7 nikotinik) ve orta beyin yapılarından (muskarinik) başlayan kolinerjik iletimde yetersizlik, glutamaterjik iletimin düzenlenmesinde bozulmayla ve bellek gibi bilişsel işlevlerdeki kusurlarla ilişkilidir.
Serotonin 5HT2A reseptörlerinin özellikle ekstrapiramidal ve frontal dopaminerjik iletimi düzenlemede etkili olduğu bilinmektedir.    
Çevresel etmenler
            Şizofreni oluşumunda etkisi olduğu düşünülen biyolojik ya da psikososyal çevresel etmenler, prenatal dönemden tanının konduğu noktaya kadar, MSS gelişiminde ya da nöral iletimde aksamalara yol açarak etkili olabilirler. Bazı çevresel etmenler, epigenetik mekanizmalarla gen ifadesi üzerinde etkili olanlardır. Tanı sıklığının bölgeler arasında fark göstermesi çevresel etmenlerin etiyolojideki rolüne bağlı olabildiği gibi, tanının konduğu bölgedeki tıp uygulamalarının ve kültürel özelliklerin hastalık belirtilerine atfedilen anlamı ve tanı sürecini etkilemesinin yansıması da olabilir. Hangisinin öncelikli olduğunu anlamak kolay değildir. Örneğin azınlık konumunda yaşamak ile şizofreni sıklığı arasındaki ilişki, azınlıkların “sosyal yenilgi” yaşantılarının genotip ifadesi üzerindeki etkisine de bağlı olabilir, kültürel özellikleri tanınmayan kişilerin yakınmalarının şizofreniye atfedilmesi eğiliminin göstergesi de olabilir.
            Şizofreniyle ilişkili bulunan belli başlı çevresel etmenler şunlardır: Annede gebelik döneminde enfeksiyon, obstetrik komplikasyon anamnezi, kış ya da ilkbahar aylarında doğmuş olmak, doğumda baba yaşının ileri olması, nüfus yoğunluğu yüksek bir yerleşim merkezinde yaşamak, özellikle çocukluk döneminde nüfus yoğunluğu daha yüksek bir yerleşim merkezine göç etmiş olmak, yaşadığı yerde azınlık konumunda olmak, kannabis kullanımı, her tür olumsuz yaşam koşulu, çocuklukta ruhsal, cinsel, fiziksel travma-taciz anamnezi.
Aile içi ilişki örüntülerinin şizofreninin oluşumunda özgül bir etkisi olduğuna işaret eden yeterli veri yoktur. Geçmişte önemli sayılan birçok açıklama arasında şizofreniyle ilişkisi gösterilebilmiş olan ve günümüzde hâlâ kabul gören tek etmen, duygu dışavurumunun (expressed emotion) yoğunluğudur. Duygu dışavurumunun yüksek olması, ailenin hastaya yönelik tutumunun aşırı eleştirel ve koruyucu olması demektir. Bu etmen şizofreninin oluşumundan çok seyriyle ilişkili bulunmuştur; ailede yoğun duygu dışavurumu, hastalığın alevlenme riskini yükseliyor olabilir.
KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR
Şizofrenide bilinç ve yönelim gibi en temel olanlar dışında hemen her zihinsel işlevle ilgili belirti görülebilir. Bu nedenle, şizofrenide belirti kombinasyonları başka tanılara göre çok daha çeşitlidir.
Aşağıda tanmlanan belirti ve bulgularının daha ayrıntılı tanımı için ek kaynaklara başvurulmalıdır.
     
Şizofreni belirtileri
POZİTİF BELİRTİLER
Psikoz



Dezorganizasyon (Dağınıklık)
Gerçeği değerlendirme kusuru niteliği taşıyan
Düşünce bozuklukları [Sanrılar (Hezeyanlar)]
Algılama bozuklukları [Varsanılar (Halüsinasyonlar)]

Davranışta ve görünümde tuhaflık, uygunsuzluk
Konuşmada çağrışımların dağınıklığı
NEGATİF BELİRTİLER

Duygulanımda (affekt) sığlaşma
Aloji (Düşünce yoksulluğu)
Avolisyon (irade kusuru) ve Apati (motivasyon azlığı)
Anhedoni
Asosyalite

Pozitif belirti, hasta olmayan kişilerde görülmesi beklenmeyen belirti anlamına gelir. Negatif belirtiler ise, hasta olmayan kişilere kıyasla bazı zihinsel işlevlerde eksilme görüldüğünde teşhis edilen belirtilerdir. Örneğin düşünce yoksulluğu negatif bir belirtidir ve hastanın düşünce ve konuşma içeriğinin hasta olmayan ortalama bir kişiye göre kısıtlı olması ve daha az ayrıntı içermesi anlamına gelir.
Pozitif belirtiler psikoz ve dağınıklık (dezorganizasyon) belirtileri olmak üzere iki kümede incelenir. Psikoz belirtilerinin (sanrılar ve varsanılar) ortak özelliği, gerçeği değerlendirme kusurudur. Dağınıklık ise, konuşmada duygulanımda ve davanıştaki anlaşılmazlık, tuhaflık ve uygunsuzlukların hepsine birden verilen ortak addır. Düşünce akışındaki bozukluklar nedeniyle konuşmanın anlaşılmaz ya da takibi güç olması, duygulanımın ve davranışın uygunsuzluğu, tuhaflığı, kişinin yaşına ve eğitimine uygun olmaması, dağınıklık belirtileridir.
Psikoz belirtileri
Sanrılar: Kişinin doğruluk payı olmadığı halde kuşku duymaksızın kabul ettiği, inandığı düşüncelere sanrı denir. Hastanın davranışları üzerinde etkili olabilecek nitelikteki sanrılar, klinik olarak daha önemlidir. Şizofrenide, kötülük görme (perseküsyon), üstüne alınma (referans) temaları içeren sanrılar ve bizar (tuhaf) nitelikteki sanrılar sık görülür. Tuhaf sanrıların içeriğinde yanlışlığı fiziksel olanaksızlığından belli olan, doğru olmadığı apaçık olan önermeler vardır; öyle ki, bunların sanrı olduğunun anlaşılması için hasta hakkında ek bilgi edinmeye bile gerek kalmaz. Uzaktan kontrol edildiğini, uzaylıların kendisini kaçırıp kötülük ettiğini, düşüncelerinin çevreye sesli olarak yayınlandığını düşünen kişilerin sanrıları tuhaf sanrılara örnek verilebilir.
Varsanılar: Herhangi bir uyaran olmadığı halde algılanan duyumlara varsanı denir. Şizofrenide en sık rastlanan, işitsel varsanılardır. Özellikle yorum yapan, emir veren sesler, birbiriyle konuşan birden fazla kişinin sesi, şizofreninin karakteristik belirtilerindendir. Şizofrenide görme, koku, dokunma varsanıları da ortaya çıkabilir, ancak bunların işitme varsanısı olmaksızın mevcut olmaları genellikle beklenmez. Hatta belirgin görme koku dokunma varsanıları, tanının, özellikle genel tıbbi durumun tekrar değerlendirilmesini gerektirir. Varsanılar psikozun iki temel bileşeninden biri olarak tanımlanmıştır; bununla birlikte varsanılara her zaman gerçeği değerlendirme kusuru eşlik etmeyebilir, yani hasta varsanılarının algılama kusuru olduğunun farkında olabilir. Örneğin, hastalık hakkında bilgisi olan hastalar, varsanıları sürdüğü halde bunları belirti olarak ayırt edebilirler.
Dağınıklık (dezorganizasyon) belirtileri
Davranıştaki bozukluklar: Bunlar genellikle başkalarının dikkatini çekecek kadar tuhaf, basit sosyal kurallara aykırı, kişinin yaşına ya da eğitimine uymayacak türden davranışlardır. Beraberinde duygulanımda uygunsuzluğa sık rastlanır.
Düşünce akışındaki bozukluklar: Çağrışımlarda gevşeklik (raydan çıkma), çevresel konuşma, yandan cevap gibi düşünce akış bozuklukları, hedefe yönelik konuşmakta güçlük ya da konuşmada gereksiz ayrıntıların bulunması gibi özelliklerle kendilerini gösterebilirler. Bu belirtiler şidetlendikçe hastadan anamnez almak daha etkin çaba göstermeyi gerektirebilir; hatta bazen, konuşma akıcı ve yeterli olduğu halde anlamlı bilgi içermediği, hiçbir şey ifade etmediği fark edilir. Tanımı gereği her zaman şiddetli bir belirti olan enkoherans, konuşmanın temel dilbilgisi kurallarına uygun bir sözdiziminin bile bulunmaması demektir; yani öznesi yüklemi belli cümleler azınlıkta olup konuşmanın büyük bölümü üst üste dizili sözcükler ya da sözcük gruplarından oluşur. Enkoheran konuşma, tıpkı akıcı afazi/disfazisi (Wernicke afazisi) olan bir hastanın konuşması gibidir. Düşünce ve konuşmadaki dağınıklık belirtileri, antipsikotik ilaç kullanımı ile hızla düzelen belirtilerdendir. Pozitif belirtiler üzerinde etkili olan antipsikotik ilaçların kullanımı yaygınlaştıkça, şiddetli örnekleri seyrek görülmeye başlamıştır.
Negatif belirtiler
Duygulanımda sığlık: Hastanın jest ve mimiklerinin, postür ve ses tonunun duygudurumunu yeterince ifade etmemesidir.
Aloji: Düşünce yoksulluğu demektir. Hastanın konuşmasının kısa ve ayrıntıdan yoksun olması ile kendini gösterir. Hastanın kendiliğinden söze başladığı seyrektir, konuşma içeriğine kendiliğinden bilgi eklemez ya da çok az bilgi ekler. Düşünce içeriği sınırlı olduğunda, konuşmadaki kıtlık çoğu zaman teşvikle bile değişmez. Bu durumun hastanın işbirliği yetersiz olduğu için az konuştuğu durumlardan ayırt edilmesi gerekir.
Anhedoni: Herhangi bir etkinliğin kişiye tat vermemesidir. Çoğu zaman, duygudurumda çökkünlük ya da duygulanımda sığlık ve motivasyon azlığı (apati) ile birlikte görülse de, bunlarla aynı belirti değildir.
Asosyalite: Aileyle, başka yakınlarla, iş arkadaşlarıyla kurulan gündelik sosyal ilişkilerin azalması ve bu konudaki isteksizliktir.
Avolisyon: İrade kusuru anlamına gelir. Herhangi bir edimi başlatmada ve sürdürüp sonlandırmadaki yetersizliktir. Kişide bu belirtinin varlığına karar vermek için daha önceki iradi avranışlarının ayrntısını bilmek gerekir. Çünkü irade kusurları en basit kendine bakım işlerinden (örneğin sabah yüzünü yıkamaktan) karmaşık olanlara (örneğin işyerindeki görevlerini tamamlamaya) kadar değişebilen birçok edimde ortaya çıkabilir.
Apati: Motivasyon (güdülenme) eksikliği demektir. Herhangi bir etkinlik için hissedilebilecek heveste azalma anlamına gelir. Bu etkinlik belli bir sosyal ilişki de olabilir, meslekle ilgili bir edim de olabilir.
Tanımlarının yakınlığı ve yer yer örtüşmesi nedeniyle, anhedoni, apati, avolisyon, duygulanımda sığlık ve duygudurumda çökkünlük, bazen birbirlerinden kolay ayırt edilemez.
Bilişsel kusurlar
Şizofreni tanımında buluınmamakla birlikte, yaklaşık 20 yıldır birçok araştırmayla gösterilmiştir ki, şizofreni hastalarında başta dikkat yakın bellek ve öğrenme, sözel bellek ve yönetsel işlevler olmak üzere, birçok bilişsel işlevde hafif-orta şiddette kusurlar vardır. Bunlar sosyal ve mesleki işlevlerdeki kısıtlılıkla yakından ilişkilidir; hatta tedavide doğrudan bilişsel işlevlerin güçlendirilmesine yönelik özgül davranışsal ve farmakolojik yöntemler üzerinde çalışılmaktadır.   
Klinik tablonun ve seyrin genel tarifi
Karakteristik şizofreni tablosunu tarif etmek için, günümüzde en sık rastlanan iki tür seyri özetleyebiliriz. Bunlardan ilki, daha sık rastlananıdır: Hastanın hekimle ilk teması çoğunlukla ergenlik ya da erken erişkinlik yaşlarında, psikoz ya da dezorganizasyon belirtileri nedeniyle olur. Bu belirtiler şiddetlendikçe ve/veya davranış üzerinde etkili hale geldikçe, başkalarınca fark edilmeye başlar; dolayısıyla, hekimle ilk teması genellikle hasta yakınları sağlar (hasta kendisi gelmez, getirilir). Anamnez alındığında, çoğunlukla psikoz ya da dezorganizasyonun nispeten hafif belirtilerinin ve/veya negatif belirtilerin bir süredir (ortalama 2 yıl) mevcut olduğu anlaşılır. İlk hastalık döneminde psikoz ve dezorganizasyon belirtileri çoğunlukla ilaç tedavisine hızla cevap verir; negatif belirtiler ise ancak kısmen düzelir, böylece hasta sosyal yaşamına işlevi öncekine göre kısıtlanmış olarak devam eder. Daha sonraki yıllar boyunca bazen tedaviye uyumun ve/veya tıbbi hizmetin yetersizliğinden ötürü, bazen de yeterli tedaviye rağmen alevlenmeler görülebilir. Negatif belirtiler ve sosyal işlevlerdeki kısıtlanma hastalık boyunca en azından hafif düzeyde devam eder. Hastaneye yatışın mutlak endikasyonu, kendine ya da başkasına zarar verme riskidir. Sosyal çevreden yalıtmanın işe yarayabileceği durumlarda ya da ilaç tedavisine uyum bozulduğunda düzenli tedaviyi tekrar başlatma amacıyla da yatış yapılabilir. Ek olarak, seyrek ama ağır ilaç yan etkileri olan sorunlar nedeniyle ya da uyumlandırmaya yönelik tedavilerin uygulanması amacıyla yatış gerekebilir. Bugünkü tıp hizmeti, hasta bakımı ve sosyal destek koşullarında, bir şizofreni hastasının hayatı boyunca ortalama birkaç kez hastaneye yatarak tedavisi gerekir.
İkinci, daha seyrek ve daha kötü prognozlu seyir, negatif belirti ağırlıklıdır. Belirtiler erken ergenlikten itibaren, fark edilmeden ya da dramatik klinik tablolar haline gelmeksizin uzun süre devam eder. Bazılarının (örneğin anhedoni) hastaya rahatsızlık verme olasılığı daha yüksektir ve hasta böyle bir belirtiyle ya da eşlik eden (komorbid) bir anksiyete bozukluğunun belirtileriyle kendisi başvurduğunda, psikoz ve dezorganizasyon belirtilerinin ve kendi fark etmediği başka negatif belirtilerin mevcut olduğu görülerek tanı konur. Belirtilerini tanımayan bazı hastaların, belirtilerin şiddetli sosyal işlev kısıtlanmasına neden olması ya da psikozun belirginleşmesi ile yakınları tarafından getirildiği de olur. Bu sinsi seyirli tabloda aile üyelerinde şizofreni tanısı ya da tanı konmamış belirtileri olanlarla karşılaşma olasılığı daha yüksektir ve sosyal işlev kısıtlılığı daha belirgindir.
SINIFLANDIRMA VE TANI ÖLÇÜTLERİ
Sık kullanılan tanı ölçütleri DSM-IV-TR ve ICD-10’daki ölçütlerdir. Birkaç yıl içinde bu sürümler yenileriyle değişecek, DSM-5 ve ICD-11 kullanıma girecektir. Bu tanımlarda bazı değişiklikler olması beklense de genel olarak çok büyük farklar taşımayacakları tahmin edilmektedir.

DSM-IV-TR’ye GÖRE ŞİZOFRENİ TANI ÖLÇÜTLERİ
A. Karakteristik belirtiler:
1 ay* boyunca aşağıdakilerden en az ikisinin hemen hemen aralıksız olarak mevcut olması:
1. Sanrılar (hezeyanlar)
2. Varsanılar (halüsinasyonlar)
3. Dağınık (dezorganize) konuşma (örneğin, sık sık çağrışım dağınıklığı ya da enkoheransın görülmesi)
4. Davranışlarda belirgin dağınıklık ya da katatonik özellikler
5. Negatif belirtiler, yani, duygulanımda donukluk, aloji (düşünce yoksulluğu) ya da avolisyon (irade kusurları)
Not: Sanrılar tuhaf (bizar) ise ya da varsanılar kişinin davranış ya da düşünceleri üzerine
sürekli yorum yapan bir sesten ya da aralarında konuşan iki ya da daha fazla sesten oluşuyorsa, A ölçütü belirtilerinden sadece biri yeterlidir.
B- Toplumsal/mesleki işlev kusurları
C- Süre: Rahatsızlığın en az 6 ay sürmüş olması. (Bunun en az 1 ayı* boyunca aktif evre belirtileri -A ölçütleri-, geri kalan süre boyunca prodromal ya da rezidüel belirtiler görülmüştür.)
D- Dışlama: Klinik tablo şizoaffektif bozukluk ve psikotik duygudurum bozukluğuna bağlı değildir.
E- Dışlama: Klinik tablo madde kullanımına ya da genel tıbbi duruma bağlı değildir.
F- Yaygın gelişimsel bozuklukla (YGG) ilişkisi: Otistik bozukluk ya da başka bir YGG anamnezi varsa, ek Şizofreni tanısı ancak en az 1 ay* boyunca belirgin sanrı ya da varsanılar mevcut olduysa konabilir.
*Başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre de olabilir.

Resmi sınıflandırmalarda tarif edilen alt türler, kesitsel değerlendirmedeki belirti ve bulgulara dayalıdır; dolayısıyla, -sözgelişi akciğer kanserinin histolojik alt tür sınıflandırması gibi- sabit olmayıp zaman içinde değişiklik gösterir. Örneğin, tedaviden önceki ‘Dezorganize Şizofreni’ tanısı, tedaviden sonra ‘Rezidüel Şizofreni’ diye değişebilir.
DSM-IV-TR’de 5 alt tür tanımlanmıştır:
Paranoid: Sanrılar ve varsanılar ağırlıklıdır. Sanrılar genellikle sistematizedir. Konuşmada, davranışta, duygulanımda belirgin dağınıklık (düşünce akışı bozukluğu, uygunsuz davranış, uygunsuz duygulanım), duygulanımda sığlık ya da katatoni belirtisi görülmez. Nispeten geç başlayan ve sosyal işlevlerin daha az bozulduğu bir türdür.
Dezorganize (hebefrenik): Konuşmada, davranışta, duygulanımda dağınıklık (düşünce akışı bozukluğu, uygunsuz davranış, uygunsuz duygulanım) ve duygulanımda sığlık gözlenir. Erken başlangıç, kötü prognoz, negatif belirtiler ve bilişsel işlevlerde belirgin bozukluk sıktır.
Katatonik: Katatonik belirtilerden [motor immobilite (katalepsi, stupor vb.), dış uyaranlardan bağımsız motor taşkınlık, şiddetli negativizm, istemli hareketlerde tuhaflıklar (stereotipi, manyerizm, grimas vb.), ekolali ve ekopraksiden] en az ikisi varsa bu tanı konur.
Ayrışmamış: Paranoid, dezorganize ya da katatonik tanımlarından birine uymayan şizofreni hastalarına bu tanı konur.
Rezidüel (kalıntı): Psikoz belirtileri düzelmiş, negatif belirtileri ön planda olan, silik dağınıklık ya da psikoz belirtileri olabilen hastalara bu tanı konur.     
ICD-10 tanı ölçütleri
ICD-10’un şizofreni tanımının DSM-IV TR’dekinden bazı farkları olmakla birlikte, temelde tarif edilen aynı klinik tablodur. Başlıca farklardan biri, ICD-10’da DSM-IV TR’deki alt türlere ek olarak Basit Şizofreni ve Postşizofrenik Depresyon’un tanımlanmış olmasıdır. Basit şizofreni tanısı, rahatsızlığın başından itibaren negatif belirtilerin tabloya hakim olduğu durumlarda konur. Postşizofrenik depresyon, şizofreninin ilk epizodundan ya da sonraki bir nüksünden sonra hemen hemen hiç psikoz belirtisinin kalmadığı ve duygudurumdaki çökkünlüğün negatif belirtilerden daha belirgin olduğu durumlara işaret eder.(Çökkünlük ile negatif belirtilerin ayrımı için yukardaki negatif belirti tanımlarına tekrar bakınız.)
Bir diğer fark, DSM-IV TR’de ve bu kitapta Kişilik Bozuklukları arasında bahsedilen Şizotipal Kişilik Bozukluğu’nun ICD-10’da kişilik bozukluğu değil temel eksen tanılarından sayılması, Şizofreni Şizotipal ve Sanrılı Bozukluklar başlığı altında ele alınmasıdır. Buradaki tanımına göre Şizotipal Bozukluk’ta bütün şizofreni belirtilerinin hafif biçimleri görülebilir ve bunların kişilik özellikleri değil görece hafif bir hastalığın belirtileri olarak ele alınmaları uygundur.  
AYIRICI TANI
  1. Klinik görünümü açıklayacak başka herhangi bir tıbbi neden varsa resmi tanı Genel Tıbbi Duruma Bağlı Psikoz olarak değiştirilir. Örnekler: Epilepsi, MSS tümörleri, inme, kafa travması, endokrin hastalıklar, enfeksiyon hastalıkları, otoimmün hastalıklar (sistemik lupus eritematosus gibi), ağır metal zehirlenmeleri.
  2. Madde kullanımıyla ilgili bozukluklar (entoksikasyon ya da kesilme) klinik görünümü açıklıyorsa, şizofreni tanısı konmaz. Örnekler: Amfetamin ve kokain gibi uyarıcılar, halüsinojenler, merkezi etkili antikolinerjik ilaçlar, alkol ya da benzodiyazepin kesilmesi.
  3. Ağır ruhsal travmayla ilişkili bozukluklar: Akut stres reaksiyonu ve başka bazı posttravmatik stres bozuklukları psikoz ve dezorganizasyon belirtileriyle seyredebilir, bu belirtilerle karıştırılabilecek disosiyatif belirtilerle ve disosiyatif bozukluklarla birlikte bulunabilir. Travma hastalarının belirtilerle travmatik yaşantılar arasındaki ilişkinin farkında olmama ya da travmayı anlatmama olasılığı, bu hastalara şizofreni tanısı konma olasılığını daha da artırır.
  4. Psikoz, dezorganizasyon ve negatif belirtilerin görülebileceği bütün psikiyatrik hastalıklar, ayırıcı tanıda yer almalıdır. Örnekler: Demans (özellikle erken başlangıçlı türler), bipolar bozukluk, majör depresyon, şizoafektif bozukluk, kısa psikotik bozukluk, şizofreniform bozukluk, sanrılı (paranoid) bozukluk, şizotipal, şizoid, paranoid ve sınırda kişilik bozuklukları.
  5. Ağır olmayan zekâ gerilikleri ve yaygın gelişimsel bozukluklar, ayırıcı tanıda iki nedenden ötürü özel önem taşırlar. Öncelikle, bu iki tanının hem birbirleriyle hem de başka birçok psikiyatrik bozuklukla birlikte görülme olasılığı yüksektir. Zekâ gerilikleri ve yaygın gelişimsel bozukluklarla birlikte sık rastlanan bozuklukların başında dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, davranım bozukluğu, ağır tik bozuklukları, kısa süreli psikozlar ve erken başlangıçlı içgörüsüz anksiyete bozuklukları gelir. Bu tür erken başlangıçlı ve çoklu tanılar, sosyal ve mesleki işlevsellikte belirgin kısıtlanmaya ve düşmeye neden olur. İkinci neden, gerek zekâ geriliklerinde gerekse yaygın gelişimsel bozukluklarda, sosyal normları anlama, başkalarının davranışlarını anlamlandırma ve kendi davranışını buna uyarlamada kusurlar olması ve sosyal biliş kusuru denen bu belirti kümesinin ilk bakışta şizofrenideki belirtilerden ayırt edilmesinin güç olmasıdır. Düşünce - yargılama kusurları ve uygunsuz davranışlar ile sosyal - mesleki işlev kısıtlılığının birlikte görüldüğü hastalarda şizofreni akla ilk gelen tanılardandır, dolayısıyla bu hastalara fazladan şizofreni tanısı konma olasılığı yüksektir. Böyle bir hata yapmamak için gereken, kesitsel değerlendirmeden çok ayrıntılı gelişim anamnezine güvenmektir. Ayrıca, aileden alınan anamnezin güvenilir olduğunu baştan kabul etmek yanıltıcı olabilir. Özellikle kriz durumunda yapılan başvurularda, aile üyelerinden alınan anamnezin subklinik belirtiler ya da tükenmişlik gibi nedenlerle bozulmuş olabileceğini akılda tutmak gerekir. Anamnezi tutarlı bir bütün haline getirmeye çalışırken mümkün olduğunca çok bilgi toplanmalıdır.

Dikkat!
    Psikoz belirtileri ya da psikoz anamnezi ve sosyal işlev düşüklüğü görülen hastalara şizofreni tanısı koymadan önce, bütün diğer belirtilerin (örnek: bilişsel kusurlar, anhedoni, dezorganize davranış…) muhtemel nedenleri tek tek ele alınmalıdır. Ayırıcı tanı eksik kalırsa, birçok hastaya fazladan şizofreni tanısı konabilir. Bazı örnekler:
    • Hafif zekâ geriliği ya da yaygın gelişimsel bozukluğu olan ve kısa süreli psikoz / dezorganizasyon belirtileri gösteren hastalar
    • Erken başlangıçlı ve birden çok anksiyete bozukluğu olan hastalar
    • Erken başlangıçlı demans vakaları
    • Madde kullanımına bağlı psikozlar
    • Hızlı döngülü psikotik bipolar bozukluklar

    STİGMATİZASYON VE YAYGIN YANLIŞ BİLGİLER
    Şizofreni en çok stigma (damga) niteliği taşıyan psikiyatrik tanılardandır ve stigmatizasyon sadece toplumda dışlanmaya değil tektipleştirme eğilimine de işaret eder. Yani bir kategori stigma haline geldiyse, bazı özelliklerin o kategoriye dahil olan bireylerin hepsinde bulunacağı kanısı yaygınlaşır.
    Şizofreninin stigmatizasyonu hastaların ve yakınlarının dışlanması dolayımıyla hastaların tıbbi bakımlarında dezavantaj yaratabilir. Ancak klinik uygulamada önemli olan diğer bir olumsuz sonucu, karakteristik belirtilerin tanı koyduracak kadar özgül (patognomonik) oldukları yanılgısına zemin hazırlayarak, ayırıcı tanıda hata olasılığını artırmasıdır: Bazı belirtilerin şizofreni hastalarının çoğunda hatta bazen hepsinde mevcut olması, o belirtilerin görüldüğü bütün hastaların tanısının şizofreni olduğu anlamına gelmez. Başka tanıları gözden kaçırmamak için bunu akılda tutmak gerekir. Örneğin bütün şizofreni hastalarının sosyal işlevleri düşüktür, ama sosyal işlevleri kısıtlayan tek hastalık şizofreni değildir. Psikoz şizofreninin karakteristik bir bileşenidir, ama psikoza neden olan birçok hastalık vardır (bkz. ayırıcı tanı).
    Şizofreni hakkındaki bazı yanlış ya da tartışmalı bilgilerin, stigmatizasyonun da etkisiyle toplumda hatta hekimler arasında yaygın olduğunu, bazen de yerleşik terminolojinin yanıltıcı olduğunu görüyoruz:  

    1. “Şizofreni, bir fonksiyonel psikozdur”: Tıpta “fonksiyonel” nitelemesi birden çok anlamda kullanılır:  1 - Tanı koyduracak ya da bütün belirtileri açıklayacak özgüllükte makroskopik ya da mikroskopik bir yapısal bozukluğun gösterilemediği hastalıklarda 2 - “Yapısal lezyon gösterilemiyorsa, rahatsızlığın biyolojik korelatları dikkate alınamayacak kadar önemsizdir” yanılgısından hareketle, bünyevi (organik, biyolojik) değil çevresel (psikososyal) etmenlere bağlı olduğu düşünülen hastalıklarda.
    Evet: Şizofrenide MSS işlevlerinde kusurlar olduğuna kuşku yoktur. Gösterilmiş olan yapısal bozuklukların / anomalilerin hiçbiri tanı koyduracak ya da bütün belirtileri açıklayacak özgüllükte değildir. Hayır: Bünyevi-biyolojik etmenler en az çevresel-psikososyal etmenler kadar belirleyicidir. Hastaların bazılarında makroskopik, çoğunda da mikroskopik düzeyde yapısal bozukluk / anomali mevcuttur.
    2. Şizofreni bir beyin hastalığıdır: Evet: Klinik tablo, beyin işlevlerindeki bozuklukların görünümüdür. Hayır: Bu ifadede hem eksiklik hem fazlalık vardır. Fazlalık: Bütün psikiyatrik sendromlar beyin işlevinde ağır ya da hafif bozuklukların görünümüdür. Şizofreni belirtileriyle beyindeki değişikliklerin hiçbiri arasında nörolojideki klasik lezyon-belirti ilişkisine benzer bir neden-sonuç ilişkisi kurulamamıştır. Bütün klinik tabloyu kapsayan bir etiyolojik/patofizyolojik açıklama yoktur. Belirti bulgu kümelerine ilişkin açıklamaların hiçbiri, klasik hastalık modelinin keskinliğine sahip değildir. Bu nedenle, bu ifade şizofreninin çok etmene bağlı bir sendrom değil iyi anlaşılmış bir hastalık olduğu yanılgısına neden olmaktadır. Eksiklik: Bu ifade ile, beyin işlevlerinin başka sistemlerle (örneğin bağışıklık sistemi) ve kişisel yaşantılarla arasındaki karşılıklı ilişki göz ardı edilmiş olmaktadır.
    Mevcut bilgiye dayanarak kullanılabilecek en uygun ifade şudur: Şizofreni, birçok MSS işlevinde ortaya çıkan kusurlarla seyreden bir sendromdur.
    3. Şizofreni hastaları saldırgan, tehlikeli ya da kestirilemez kişilerdir: Hayır: Paranoid belirtileri şiddetli olan şizofreni hastalarının ve alkol-madde kullanan şizofreni hastalarının şiddet davranışı gösterme riski daha yüksektir. Genel karşılaştırmalarda, şiddet riskinin daha yüksek olduğunu gösterecek yeterli bulgu yoktur.   
    4. Şizofreni hastalarında zihin bölünmesi mevcuttur: Hayır: Bu terim, sendromun bugünkü tanımını yansıtmaz ve yanıltıcıdır. Terimin tıp dışı bağlamlarda tutarsızlığa, değişkenliğe işaret etmek amacıyla bir benzetme olarak kullanılması (“şizofrenik bir toplum”, “şizofrenik bir durum” vb.), bu yanılgıyı pekiştirmiştir. Şizofreninin çoğul kişilikli olma ile karıştırıldığı da olur. Çoğul kişilik, resmi sınıflandırmalardaki disosiyatif kimlik bozukluğuna karşılık gelen başka bir klinik tablodur.
    5. Şizofreni hastaları arasında yaratıcı kişilere daha çok rastlanır: Hayır: Bu inanç tanınmış tekil örneklerin genellenmesinden köken alır ve yanlıştır.
    TEDAVİ İLKELERİ
    Şizofreni tedavisinde kullanılan başlıca iki yöntem, ilaç tedavileri ve psikososyal tedavilerdir. Elektrokonvulsif tedavi (EKT), kendine – çevreye zarar verme riski ya da katatoni belirtileri varsa uygulanabilir.
    Farmakolojik müdahale, tedavinin vazgeçilmez bir bileşenidir ve hem akut psikozda hem sürdürüm tedavisinde gereklidir. Antipsikotik ilaçların ilk psikoz döneminde, özellikle pozitif belirtiler üzerinde etkinliği yüksek ve çoğunlukla hızlıdır. Akut psikoz ile ilk kez başvuran hastalarda, özellikle hasta genç ise, ayırıcı tanıya yönelik inceleme sürerken vakit kaybetmeden antipsikotik tedaviye de başlanması gerekir. Çünkü psikozun şizofreni dışında herhangi bir dahili ya da nöropsikiyatrik nedeni olsa bile, antipsikotik ilaç tedavisi çoğu vakada gerekli olacaktır.
    Anksiyete ve ajitasyon, akut dönemde sık görülen belirtilerdir. Bu belirtilerin yatışmasında lorazepam gibi benzodiyazepinlerin etkinliği yüksektir. Lorazepam, ek tıbbi sorunu olmayan hastalarda güvenle kullanılabilecek bir ilaçtır. Ülkemizde sadece 1 ve 2.5 mg’lık oral formu mevcuttur; bu form ağızda hemen çözünme ve hızlı etki özellikleriyle, ilacı reddeden hastalarda başka tabletlerden daha avantajlıdır. Akut psikozda ajitasyon yatışıncaya kadar birkaç saatte bir ortalama 2 mg lorazepam kullanımı uygun bir tedavidir.
    Ağızdan ilaç tedavisini reddeden hastalarda kas içi antipsikotik kullanımı gereklidir.  
    Hasta hekim ilişkisi, uzun süreli tedavi gerektiren bütün hastalıklarda büyük önem taşır. Akut psikozla ilk kez başvuran hastaların birçoğunun uzun süreli tedaviye ihtiyacı olabileceği akılda tutularak, hastayla iyi bir işbirliği kurmaya baştan özel önem verilmelidir.
    İlk başvuruda ya da akut alevlenmelerde hastaya genellikle yakınları eşlik eder. Özellikle ilk başvuruda, hasta yakınlarının bilgilendirilmesine vakit ayrılmalıdır.
    Şizofreni tanısı konduktan ve tedaviye cevap alındıktan sonra, sürdürüm tedavisinin süresi, tek psikotik dönem geçirmiş hastalar için 1-2 yıldır. Psikotik dönem sayısı birden fazla ise, bu süre en az beş yıla kadar uzatılır. Sık psikoz geçiren, saldırgan ve tehlikeli davranışları olan hastalar için ise sürekli tedavi önerilmektedir.
    Sürdürüm tedavisinde önemli ilkeler: 1- Hastayla ve ailesiyle olumlu işbirliğini korumak gerekir. 2- Hastanın işbirliği sağlanır sağlanmaz, belirtileri tanımasına ve tedavi planına yönelik bilgilendirme başlatılmalıdır. 3- Antipsikotik ilaç yan etkileri için gerekli anamnez, muayene ve laboratuvar incelemeleri unutulmamalıdır. Hasta bazı yan etkileri sorulmadıkça söylemeyebilir, bazı belirtileri ilaca bağlı olmadıkları halde yan etki zannedebilir, bütün bunlar ilaç tedavisine uyumu gitgide bozabilir. Bu konuda dikkatli ve etkin olunmalıdır. 4- Uzun süreli ilaç tedavisine uyum, bütün hastalıklarda yetersizdir. Tedaviye uyumu yeterli olan hastalar da dahil olmak üzere, her muayenede ilacın önerilen biçimde kullanıldığından emin olmak için soru sorulmalı, gerekirse hasta yakınlarından bilgi alınmalıdır. 5- Uyumu yetersiz olan hastalarda ya da hastanın tercihi doğrultusunda, antipsikotik ilaçların kas içi depo formları kullanılabilir. 6- Pozitif belirtilerin düzeldiği bütün hastalarda, düzenli takibe devam etme olanakları kısıtlı değilse, antipsikotik ilaç dozunun azaltılmasına çalışılmalıdır. Daha önce doz azaltıldığında belirtileri tekrarlamış olan hastalar için bu geçerli değildir.
    Uygun antipsikotik ilaç dozları ve antipsikotik ilaç kullanım ilkeleri için ek kaynaklara başvurulmalıdır. 
    Psikososyal tedaviler, şizofreni tedavisinin diğer temel bileşenidir. Başlıca müdahale yöntemleri şunlardır: 1- Destekleyici psikoterapi 2- Psikoeğitim (hastanın ve yakınlarının bilgilendirilmesi ve tedaviye etkin katılımlarının teşvik edilmesi 3- Sosyal beceri eğitimi ve gündüz hastaneleri 4- Aile tedavileri 5- Krize müdahale
    Krize müdahale, şizofreni tedavisinde büyük önem taşır. Belirtilerde şiddetlenme yakınmasıyla yapılan acil başvurular her zaman hastalık alevlenmesine işaret etmez. Çünkü şizofrenide sorun çözme becerileri çoğu zaman yetersizdir ve her türlü yeni yaşam koşulu hastalar için zorlayıcı olabilir. Bu durumdaki davranış değişikliklerinin uyum yetersizliğine bağlı ve geçici olabileceği akılda tutulmalıdır. Örneğin kısa süreli bir öfke kontrolsüzlüğünü dezorganize davranış ve alevlenme olarak değerlendirmekte acele etmemek gerekir. Zorlanmanın neden olacağı nüks riski uygun psikososyal müdahaleler ile azaltılabilir, ilaç tedavisinde değişiklik, doz yükseltme ya da hastaneye yatış önlenebilir.
    Hastaneye yatış endikasyonları: Mutlak yatış endikasyonu, hastanın kendine ya da çevreye zarar verme riski bulunmasıdır. Bunun dışında, ilk hastalık döneminde hızlı müdahale ve ayırıcı tanı amacıyla, sosyal çevreden yalıtımın yararlı olacağı durumlarda ve tedaviye uyumsuzluk, ağır ilaç yan etkileri gibi hızla ele alınması gereken durumlarda yatarak tedavi uygun olabilir.  
    Hastaneye yatışı reddeden hastalar: İçgörüsü olmayan, belirtileri şiddetli olan ya da ilk psikoz dönemindeki hastaların tedaviyi reddetme olasılığı yüksektir. Bu durumda, yatış endikasyonu mutlaksa, hasta kendi onayı olmaksızın (zorla) hastaneye yatırılabilir. Endikasyon mutlak değilse, ayakta tedavide hekimle etkin bir işbirliği yapabilecek (örneğin belirtilerin seyrini dikkatle takip edip hekimle teması sürdürebilecek) bir hasta yakınının bulunup bulunmadığına bakılarak, yakın takiple ayakta tedaviye başlanabilir. Herhangi bir nedenle hasta yakınlarından hiçbiri ayakta tedavide hekimle etkin işbirliği yapabilecek durumda değilse, gene, zorla yatış gerekli olur. Ülkemizde zorla hastaneye yatırmaya ilişkin yasal bir düzenleme (yatış kararının yetkili bir yargı makamınca hızlandırılarak verilmesi gibi) bulunmadığından, yetki ve sorumluluk hekime aittir. Bu durum, zaten titizlikle verilmesi gereken bu kararı daha da kritik hale getirmektedir. Hastanın yasal temsilcisinin yazılı olurunun alınması gerektiği unutulmamalıdır.                 
    GİDİŞ VE SONLANIM
    Şizofrenide sinsi başlangıç, erken başlangıç, negatif belirtilerin ağırlıklı olması, erkek cinsiyet, yapısal beyin anormalliklerinin varlığı ve ailede başka şizofreni hastalarının bulunması kötü seyir ve sonlanımla ilişkilidir.
                Şizofreni hastalarında standardize mortalite hızı genel nüfusun 2.5 katı kadardır. Bu farkı oluşturan başlıca nedenler, metabolik sendrom ve vasküler hastalıklardır. Bunlar en çok, negatif belirtilerin ve sosyal yaşamdaki kısıtlılığın sonucu olan hareketsiz yaşam tarzına, antipsikotik ilaçların metabolik yan etkilerine ve nikotin bağımlılığının çok yaygın oluşuna bağlanır. Şizofrenide intihar riski de ortalamadan yüksektir.
                İntihar riskiyle ilgili olarak, yukarda belirtildiği gibi, krize müdahale yöntemlerine özel önem verilmesi gerekir. Uyumlandırma tedavilerinde fiziksel aktiviteyi artırmaya yönelik müdahalelere ve nikotin bağımlılığının tedavisine yer verilmesi, vasküler hastalık riskini azaltabilir.
    Kaynaklar ve Okuma Önerileri
    1.      Black DW, Andreasen NC. Introductory Textbook of Psychiatry. Fifth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2011.
    2.      MacDonald AW, Schulz C. What We Know: Findings That Every Theory of Schizophrenia Should Explain. Schizophrenia Bull 2009; 35: 493–508.
    3.      McGrath J, Saha S, Chant D, Welham J. Schizophrenia: A Concise Overview of Incidence, Prevalence, and Mortality. Epidemiol Rev 2008; 30: 67–76.
    4.      Öztürk MO, Uluşahin A. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Yenilenmiş 11. Baskı. Ankara: Bayt Ltd. Şti.; 2008.
    5.      van Os J, Kapur S. Schizophrenia. Lancet 2009; 374: 635–45.

    Hiç yorum yok:

    Yorum Gönder