22.09.2011

Psikiyatri


“Psikiyatri”, ruh hekimliği anlamına gelir (psyche: ruh, iatros: hekimlik).

Bilimsel tanımlara ve bulgulara dayalı olması beklenen, öyle olduğu farz edilen güncel tıbbın bir dalının “ruh” (psyche) kavramıyla tanımlanmasında bir çelişki olduğu düşünülebilir, çünkü ruh maddi karşılığı tanımlanmamış bir kavramdır.

Psyche sözcüğü, insan doğasına yaşama ölüme ilişkin temel sorulara cevap veren inançlar ve düşüncelerle biçimlenmiştir; başta Antik Yunan kültürü ve Hıristiyanlık olmak üzere, modern bilimden önceki inanç ve düşünce sistemlerinin ürünüdür.

Spirit (İng.): Ruh. İnsanın ölümden sonra var olmaya devam eden özü

Soul (İng.): 1. Ruh 2. İnsanın düşünce ve kişiliğine karşılık gelen özü 3. Can, yaşam enerjisi, dirim

O halde “ruh”, bedenden-maddeden bağımsız bir kavrama, dirimin maddesiz bir karşılığına, hatta bazen kaynağına işaret eder.

O halde psyche (ruh), matematik modellerin keskinliğini hedefleyen mutlak (exact, hard) bilimlerde tanımsızdır; bilgiyle ve düşünsel etkinlikle ilişkisi ise ancak bazı felsefe akımlarına kadar uzanabilir.



Maddeden (bedenden) bağımsız hastalık olabilir mi?



“Hastalık” sözcüğünün en dar anlamı, patolojideki klasik tanımındadır: Özgül yapısal karşılığı gösterilebilen ve tanımı bu yapısal bulguya dayalı olan bozukluklar (apandisit, kırık, akne, kanser gibi).

Başlıktaki soruda “hastalık”la kastedilen bu dar anlamı ise, cevap açıktır: Hayır, ruhun hastalığı olmaz; ruh hastalığı tanımsızdır: Maddesiz bir kavrama maddi –elle tutulur, somut- bir karşılık gösterilemez.

Bununla birlikte, aşağıda görüleceği gibi, gerek “psyche (ruh)” gerekse –özellikle Türkçe’de- “hastalık” birden çok anlama gelir. “Psikiyatri (ruh hekimliği)” tanımlı bir kavram ve uygulanan bir meslek olduğuna göre, tanımındaki iki sözcükten en az biri farklı (daha geniş) anlamlarından biriyle kullanılıyor olsa gerektir.

Psyche: Psyche‘nin maddesizliğine rağmen bazı bilim dallarında (psikoloji) ve bilim temelli etkinliklerde (psikiyatri) mevcut olması, muhtemelen zaman içinde başka bir kavramla, “zihin”le ilişkilendirilmiş olmasındandır. Zihin (mind), maddeden ve bedenden ayrı ele alındığı bağlamlar olsa bile, dirime (canlılığa) bire bir bağlı bir kavramdır. Dolayısıyla, insana ve yaşama ilişkin inançların hiçbiri, bedeni zihinden -ruhu ayırdığı gibi- ayırmaz; zihin ile beden, ruh ile beden gibi mantıksal bir çelişki teşkil etmez.

Hastalık: Bu sözcüğün bütün anlamlarında mevcut olan tek özellik, bedensel işlevde bozulmadır. Etiyolojisi patofizyolojisi tam bilinmeyen, özgül yapısal karşılığı gösterilemeyen ama “hastalık” diye anılan birçok tanı vardır. Hatta dahili dallarda böyle tanılar çoğunluktadır.



Örnekler

Özgül yapısal karşılığı gösterilebilir; tanımı,özgül bir yapısal bozukluğa dayalıdır. (Yapısal bozukluğunun gösterilmesi kolay olabilir, olmayabilir; pratikte kullanımı yaygın olabilir, olmayabilir.)

Evet: Tüberküloz, Down sendromu, Alzheimer demansı…

Hayır: Diyabetes Mellitus (DM), Hipertansiyon, Demans, Migren, Panik bozukluğu, Şizofreni, Fibromiyalji…

Etiyolojisi (nedeni ya da nedenleri) tam bilinir ve özgüldür.

Evet: Tüberküloz, Down sendromu …

Hayır: Alzheimer demansı, DM, Hipertansiyon, Demans, Migren, Panik bozukluğu, Şizofreni, Fibromiyalji…

Patofizyolojisi (hastalık oluşumunun mekanizması) bilinir.

Evet: Tüberküloz

Kısmen: Down sendromu, Alzheimer demansı, DM, Hipertansiyon, Demans, Migren, Panik bozukluğu, Şizofreni, Fibromiyalji…

Tanımı –ve tanısı (teşhisi)- neye dayalıdır?

Etiyolojiye ya da Özgül bir yapısal bozukluğa: Tüberküloz, Down sendromu, Alzheimer demansı

Tek bir klinik özelliğe: DM, Hipertansiyon

Birden çok özelliğin çeşitli kombinasyonlarına: Demans, Migren, Panik Bozukluğu, Şizofreni, Fibromiyalji...



Bozukluk, Sendrom, Rahatsızlık

Etiyolojisi ve yapısal karşılığı tam bilinmeyen tanı kategorileri için “bozukluk”, “sendrom”, “rahatsızlık” gibi adlar da kullanılabilir.

Bozukluk (İng.: Disorder), birden çok nedeni olan klinik tablolar ya da tek bir sistemin / organın çeşitli bozuklukları için kullanılan bir sözcüktür. Resmi sınıflandırma sistemlerinde çok kullanılır. Örnekler: Pıhtılaşma bozuklukları, Aromatik amino asit metabolizması bozuklukları, Psikotik bozukluklar, Tiroid bozuklukları… Çoğu, birden çok nedene ya da risk etmenine bağlanan, tanımı özgül bir etiyolojik etmene ya da yapısal bozukluğa değil de klinik özelliklerin tanımına dayalı olan ve yeni araştırmalarla tekrar tekrar düzenlenen tanılardır. Amerikan Psikiyatri Birliği’nin resmi sınıflandırması olan Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM) başlıklı metinde bütün tanılardan “bozukluk” diye söz edilir. Örnekler: Şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar, Kişilik bozuklukları, Yaygın anksiyete bozukluğu…

Rahatsızlık (İng.: Illness, Condition): Bu kavramda, hasta olan kişinin öznel yaşantısı öne çıkar. Rahatsızlığın şiddeti, öncelikle hastanın yakınmasına, ıstırabına bağlıdır.

Sendrom: Birbirleriyle ilgili oldukları ilk bakışta akla gelmeyebilecek birkaç belirti ve bulgunun hemen her zaman birlikte bulundukları gözlendiğinde, ortak bir etiyolojik etmenin sonucu oldukları ya da klinik gidişe ilişkin bir tahminde bulunma olanağı sağladıkları yargısına varılabilir. Bu tür klinik tablolara sendrom denir. Örnekler: Gözlerin küçük ve çekik olması, basık burun, parmak kısalığı, kalın ense ve başka bazı dismorfik özellikler, hipotoni ve zekâ geriliğinin birlikte bulunduğu vakaların Down sendromu olarak tanımlanması, sonradan bu klinik tablonun 21. kromozomun anomalilerine bağlı olduğunun anlaşılmasını sağlamıştır. Hipertansiyon, abdominal obezite, kan şekeri yüksekliği, trigliserit yüksekliği ve HDL kolesterol düşüklüğünün birlikte bulunma eğiliminin gözlenmesi, kan basıncı metabolizma ve damar hastalıkları arasındaki karşılıklı ilişkinin daha iyi anlaşılmasına katkıda bulunmuş, ayrıca bu bulguların çeşitli kombinasyonlarının birlikte bulunması durumunun (Metabolik sendrom) kardiyovasküler hastalık, Tip 2 DM vb bazı hastalıkların riskini isabetle tahmin etme olanağı sağladığı görülmüştür.

Bu tanımların ışığında yukarda verdiğimiz örnekleri tekrar gözden geçirecek olursak, birçok tanı kategorisinin belirti ve bulgu kombinasyonlarıyla tanımlandığını ve birden çok etmene bağlı olduğunu, yani hastalıktan çok bozukluk ya da sendrom tanımına uyduğunu görürüz. Sendrom tanımlarının etiyolojinin anlaşılmasına katkıda bulunuşunun en iyi örneklerinden biri, artık etiyolojisi tam bilinen Down sendromudur.



Zihinsel hastalık, akıl hastalığı

Zihin kavramının merkezi sinir sisteminin (MSS) işleyişini en kapsamlı biçimde ifade eden kavram olduğu söylenebilir; çünkü farkındalık, yönelim, dikkat, bellek gibi temel ve birçok canlıda mevcut olan özelliklerden konuşma gibi insana özgü karmaşık özellik ve becerilere kadar uzanan birçok işlevin hepsini birden karşılar.

Nitekim, “ruh hastalığı” “nöropsikiyatri” ya da “psikiyatri” yerine “akıl hastalığı”, “akliye”, “asabiye” gibi ifadelerin benimsendiği olmuştur; İngilizce’de “mental disorder” halen yaygın kullanımdadır.

“Akıl” daha çok düşünce, zekâ gibi üst düzey zihinsel işlevlere işaret ettiğinden, “akıl hastalığı” sözü çoğu zaman düşünce bozukluğu (psikoz) ve zekâ geriliği dolayımıyla ağır hastalıkları çağrıştırır.



Organik – Fonksiyonel, Ruhsal, Psikolojik, Psişik, Psikiyatrik

Sendromların ve bozuklukların, yani uzmanların gözleme dayanarak oluşturduğu çok ölçütlü tanımların ortak bir özelliği, nedenlerine ve yapısal karşılıklarına ilişkin bilgimizin yetersizliğidir. Demans, şizofreni, Tip 2 DM, hipertansiyon, fibromiyalji gibi bu tanı kategorilerinin tanımları yeni araştırma bulgularıyla tekrar tekrar düzenlenmektedir. Gene de çoğu hekim bu örnekler arasında şizofreni ile panik bozukluğunu organik değil psikiyatrik (ya da fonksiyonel, psişik, vs.) diye diğerlerinden ayırır.

Bunun bir nedeni, organik denen bozuklukların/sendromların çoğunun temel tanı ölçütlerinin gözleme değil ölçüme dayalı olmasıdır (Tip2 DM için kan glikoz düzeyi, hipertansiyon için kan basıncı değeri gibi).

Bir de, ölçülebilir bir özelliğe değil hekimin muayene bulgusuna bağlı olan ama gene de “organik” diye nitelenen hastalıklar vardır; örneğin migren ya da demans tanıları da ölçümle değil anamnez ve muayene bulgularıyla konur.

Demek, organik-fonksiyonel ayrımı, bilgi eksikliği kadar, ruh-beden ayrımının yerleşikliğine de bağlıdır.

Nitekim, yukardaki örneklerde de görüldüğü gibi, hastalık tanımı özgül bir yapısal karşılık koşuluna bağlanırsa birçok rahatsızlık tıbbın dışında kalır.

Gene örneklerde görüldüğü gibi, tıpta “hastalık” denince akla ilk gelen özellikler gösterilebilir yapısal karşılık ve özgül etiyolojidir. Hatta sık kullanılan “organik hastalık” ifadesiyle bu tür hastalıklar kastedilir; öyle ki, gündelik uygulamada bazen “organik hastalık” neredeyse “gerçek hastalık” anlamında kullanılır.

Ne var ki, bu özelliklere dayalı hastalık tanımı iki nedenden ötürü sorunludur: Birincisi, bu iki özellik her zaman birlikte bulunmayabilir. Örneğin Alzheimer demansının gösterilmiş bir yapısal karşılığı vardır, ama etiyolojisi özgül olan ve tam bilinen bir hastalık olduğu söylenemez. İkincisi, özgül yapısal bulguların saptanması hastalığın niteliği kadar teknik olanaklara da bağlıdır, yani zamanla değişebilir, yani “yapısal-organik karşılık” koşulu sağlam sabit ya da mutlak bir özellik değildir.

Bugün tedaviye katkıda bulunacak kadar sahip olduğumuz patoloji ve patofizyoloji bilgisinin büyük bölümü daha önce mevcut değildi. Etiyolojisi tam bilinmeyen birçok tanı kategorisi için, özgül yapısal karşılıktan ziyade güvenilir hastalık tanımlarına ihtiyacımız vardır. Hastalık sınıflandırmalarının başlıca işlevlerinden biri budur: Özgül etiyolojisi ve yapısal karşılığı bilinmese de başka özellikleri (rahatsızlık, işlev bozukluğu, hayat kalitesini bozma vb.) nedeniyle hastalık niteliği taşıyan bozuklukları, sendromları güvenilir biçimde tanımlamak.



Sınıflandırma

Psikiyatrik tanı ve tedaviye katkıda bulunan başlıca gelişmelerden biri, belirti - bulgu kümelerinin güvenilir tanımlarını içeren çağdaş sınıflandırma sistemleri olmuştur. Gerek klinik uygulamada gerekse etiyoloji ve tedavi araştırmalarda ortak bir dilin kullanımı ve nesnel değerlendirme çabasının önemi büyüktür. Bir tanı kategorisini güvenilir kılan özelliklerinden biri, tanımının (tanı ölçütlerinin) çoğu kişinin tanıda uzlaşmalarına olanak verecek açıklıkta olmasıdır. Bu tanımlar etiyolojiye ya da özgül yapısal bozukluklara dayalı olmadığından, psikiyatrik tanılar çoğu zaman “hastalık” değil “bozukluk” diye adlandırılır.

Üzerinde anlaşmaya varılan standart tanımlar, farklı merkezlerde yapılan araştırmaların birbiriyle karşılaştırılması olanağını sağlar. Resmi sınıflandırma sistemleri ve içerdikleri bozukluk tanımları, yeni klinik deneyimlerin ve araştırma bulgularının ışığında belli aralıklarla gözden geçirilip yeniden düzenlenir.

Psikiyatride yaygın kullanımda olan iki sınıflandırma vardır:

Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO, World Health Organization) düzenlediği Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması’nın (ICD, International Classification of Diseases) 10. Sürümü’nde (ICD-10) Bölüm V (F kodları) psikiyatrik tanılardan oluşur. Bir sonraki sürümün hazırlıkları sürmektedir, ICD-11’in 2015’te kulanıma hazır olacağı öngörülmektedir.

Amerikan Psikiyatri Birliği’nin resmi sınıflandırması olan Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM) de bütün dünyada kabul görür. Halen DSM-IV TR kullanımdadır; DSM-5’in 2013’te kullanıma hazır olacağı öngörülmektedir.

Halen kullanımda olan tanı ölçütleri 1992 tarihli ICD-10 ve 2000 tarihli DSM-IV TR’ye aittir.



Psikiyatrinin ilgi alanı ve tanı-tedavi yöntemleri hekimler arasında bile her zaman iyi bilinmez.

Psikiyatri, ruhsal – zihinsel rahatsızlıkları hastalık modeli içinde açıklamaya ve tedavi etmeye yönelik bir tıp dalıdır. İlgi alanı içindeki hastalıklar, diğer tıp dallarındaki gibi, bedensel (biyolojik, bünyevi, genetik) nedenlerle dış (çevresel) etmenlerin etkileşimiyle ortaya çıkar. Çevresel etmenler biyolojik nitelikte olabildiği gibi (toksinler, enfeksiyonlar vb), psikososyal nitelikte (yaşam olaylarıyla ve hastanın öznel yaşantılarıyla ilgili) de olabilir (sevilen birinin ölümü gibi ani zorlanmalar, azınlık konumunda yaşama gibi kronik zorlanmalar, çocuklukta kötü muamele görme gibi etkisi bazen hemen bazen daha ileri yaşlarda görülen yaşantılar vb.). Genellikle, bu tür (psikososyal) çevresel etmenlerin hastalık oluşumundaki etkileri daha karmaşıktır ve basit kurallara bağlanarak anlaşılmaları daha güçtür. Bu güçlük, hem psikiyatrik hastalıklara ilişkin bilimsel araştırmalarda (yani psikososyal etmenlerin hastalık etiyolojisindeki rollerinin ve biyolojik özelliklerle karşılıklı etkileşimlerinin açıklanmasında), hem de hekimlik uygulamasında (yani her bir vakanın değerlendirilmesinde o vakaya özgü psikososyal etmenlerin anlaşılmasının daha çok bilgi ve tecrübe gerektirmesinde) kendini gösterir.

Bütün tıp dallarında tanı kabaca üç işlemle konur: (1) Hastanın öznel yaşantılarının (yakınmalar, belirtiler) anamnezinin alınması, (2) bulguları aramak için muayene, (3) laboratuar incelemeleri.

Psikiyatrideki tanı sürecinde yakınmaların değerlendirilmesi (anamnez) hem daha ağırlıklıdır, hem daha çok bilgi ve tecrübe gerektirir. Daha çok bilgi ve tecrübe gerektirmesinin bir nedeni, yakınmaların ifadesinin başka dallardakine göre daha çeşitli ve dolaylı olabilmesi, bireye ve kültüre göre çok değişiklik gösterebilmesidir. Ayrıca, hastanın öznel yaşantısının (rahatsız olduğu belirtinin) nesnel bulguya tercüme edilmesi empati becerisi gerektirir. Empatinin olumlu bir yakınlık, sıcaklık ve aslen bir tedavi aracı olduğu bilgisi yaygın olsa da, asıl işlevi hastanın öznel yaşantısının tanınması (teşhis edilmesi) ve nesnel olarak değerlendirilebilmesidir.



Psikiyatrinin somut karşılığı olmayan fenomenlerle ilgilendiği yanılgısı yaygındır.

Psikososyal etmenler biyolojiden, öznel yaşantılar diğer bedensel işlevlerden ayrı düşünülür. Bunun başlıca nedeni, öznel yaşantıların (kaygı, neşe, korku, sevgi, merak vb.) ve zihinsel işlevlerin (bellek, muhakeme vb.) fiziksel (maddi, biyolojik) karşılıklarının başka bedensel işlevlere göre daha az bilinmesidir.

Güncel tıbbın tanı ve tedavi yöntemleri bilime dayalı olsa da, tıbbın kendisi, hekimlik, başlı başına bir bilim değil, iş koludur.

Psikiyatrik belirti ve bulguların bazıları nesnel gözlem ve muayeneyle tanınabilecek nitelikte olsalar da (örneğin katatoni, yönelim bozukluğu, bellek kusuru), daha büyük kısmı hastaya rahatsızlık – ıstırap veren öznel yaşantılar (örneğin anksiyete) ya da farklı, sağduyuya aykırı bulunan düşünce ve davranışlardır (örneğin sanrılar). Öznel ruhsal yaşantıların hepsi özne (hasta) için önemlidir, ama hekimden beklenen, her dalda olduğu gibi, bunların kişisel önemini teslim etmekle birlikte, aralarından tanı ve tedavinin belirlenmesinde en çok işe yarayacak olanları seçmektir. Bu ise, bütün tıp dallarında, hekimin bilgi ve becerisi kadar sezgi empati ve işbirliği kurma çabasına bağlıdır. Psikiyatrinin farkı, olsa olsa, hastanın öznel yakınmalarının nesnel değerlendirmeye tabi tutulmasının biraz daha güç olmasıdır.

Ruhsal yaşantıların – zihinsel işlevlerin biyolojik karşılıkları (nöral substratları) başka beden işlevlerine göre neden daha az bilinmektedir? Bir, daha karmaşık oldukları için. İki, karmaşıklık basit zihinsel işlevlerden öznel yaşantılara doğru gitgide artarken biyoloji dışında kalan etmenlerin (örneğin kültürel özellikler) etkisi ile, temel bilimlerdeki nesnellliğin, gözlem ve deneyde kontrolün sağlanması zorlaştığı için.

Bilimsel araştırma tekniklerindeki gelişme sayesinde, ruhsal – zihinsel işlevlerin biyolojik karşılığına ve bu işlevlerdeki bozulmaların belirleyicilerine ilişkin bilgimiz artmış ve tedavi olanaklarımız çoğalmıştır. Bununla birlikte, psikiyatrik tanı kategorilerinin özgül tanı testleri yoktur ve değerlendirme anamnez ve muayeneye dayalıdır. Değerlendirme ve tanı -deneyim ve sistematik gözlem ile güvenilirliği yükseltilse de- özellikle nispeten hafif belirtiler için eninde sonunda davranışın ve öznel yaşantının anlamlandırılmasına dayalıdır. Anormal olanın güvenilir biçimde tanınması için normal olanın tanımının açık olması gerekir, oysa davranış ve öznel yaşantıların normlarının belirlenmesi kolay değildir.

Özetle, psikiyatrinin diğer tıp dallarından farklı olduğu kanısı, ruhsal – zihinsel işlevlerin bedensel karşılıklarının olmayışından değil, başka dallardaki bedensel işlevlere kıyasla daha karmaşık olmalarından, daha az bilinmelerinden ve nesnel değerlendirmeye tabi tutulmalarının daha güç olmasındandır.



İnsan zihni ve öznel yaşantılarını beden işlevlerinden ibaret olarak ele alırsak, özgür irade gibi temel bir insani niteliği yok saymış olmaz mıyız?

Evet. Ancak rahatsızlığın hastalığın belirtinin birey için ifade ettiği anlama değil de bunun fiziksel karşılığına ve nedenlerine odaklanan (yani zihni ve öznel yaşantıları MSS işlevi olarak ele alan) bakış açısı hekimliğe (psikiyatriye) değil, temel bilimlere aittir. Davranış biyolojisi, ister sağlıklı zihin işlevlerine ister psikiyatrik hastalıklara odaklanmış olsun, bütün temel bilimler gibi yansız bir meraka dayalıdır ve değer seçimlerinden (ahlâktan ve ahlâk felsefesinden) bağımsızdır. Psikiyatride ise hedef bütün tıp dallarındaki gibi iyileştirmektir: Genel yasaların ve genellenebilir tahminin peşinde olan bilimin alanından hastanın ele alınmasına (hekimliğe) geçildiğinde, bilimsel bilgi ancak kişisel farklar ve öznel yaşantılar dikkate alınarak işe yarayabilir.

Yüzyıllardır var olan bu felsefe sorusunun bu noktada karşımıza çıkmasının nedeni, aslen bir iş kolu olan hekimliğin saf bilimle karıştırılmasıdır. Oysa hekimlik, günümüzde mümkün olduğunca bilime dayalı olarak işlemekte olsa da, bir bilim dalı değil bir iş koludur. Bilim ile, sistematik gözlem, gözleneni doğru sınıflandırma ve isabetli tahminde bulunma çabası gibi ilkelerde örtüşebilir, biimsel veriye dayalı olarak işler, ama her koşulda doğru olan yasalara sahip olması olanaksızdır. Çoğumuzun aşina olduğu “hastalık yoktur hasta vardır” sözü, bu sorunu vurgular.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder